【座談会】 フットケアを充実させ，糖尿病看護の質向上へ

渥美 義仁氏（東京都済生会中央病院 糖尿病臨床研究センター センター長）＝司会 任 和子氏（京都大学大学院教授・臨床看護学／日本糖尿病教育・看護学会 理事） 楢原 直美氏（済生会横浜市東部病院看護部 糖尿病看護認定看護師）

　糖尿病合併症の一つである糖尿病足病変。「神経障害のために痛みを感じにくい」「視力障害のために発見が遅れる」といった要因が絡み，重症化してから発見されることも多い。予防のためには医療者が日ごろから患者の足をケアする必要があり，その担い手として看護師にかかる期待は大きい。

　本座談会では現場の医師，看護師，フットケアの教育・啓発に携わる日本糖尿病教育・看護学会理事と立場の異なる3氏が，フットケアを行う臨床現場における課題を議論。今後，フットケアをさらに普及させ，充実させていくための方策を探った。

渥美　世界では30秒に1本，糖尿病患者さんの足が切断されていると推定されており，糖尿病足病変の発症予防や治療は世界的に見ても喫緊の課題と言えるでしょう。

　わが国の足潰瘍・足壊疽の発症率と経過に関するデータとしては，国民健康・栄養調査が挙げられます。このデータによれば，糖尿病診断例における糖尿病足壊疽の割合は2002年度1.6％，2007年度0.7％という結果がみられています。ただ，糖尿病足病変には，患者本人が申告しない，あるいは気付いていないケースもあり得る。多忙な一般臨床の場で，医療者が患者の足を見る機会が少ない中，これらのデータが現実を反映しているとは言いがたい面もあるでしょう。さらに，足潰瘍のハイリスク患者にあたる腎不全や透析患者が依然として多いことを合わせて考えると，予防的にフットケアにかかわり，重症化を防ぐ必要があるのは間違いありません。

フットケアを通して，患者のセルフケアを支援する

渥美　2008年の診療報酬改定で，「糖尿病合併症管理料」（MEMO）として糖尿病の重症化予防のためのフットケアについて算定が認められ，医療者が糖尿病患者の足に注目するようになりました。「糖尿病合併症管理料」の新設に当たって，任先生も理事を務められている日本糖尿病教育・看護学会（JADEN）では，どのような取り組みが進められたのでしょうか。

任　JADENでは「特別委員会『糖尿病重症化予防（フットケア）研修推進委員会』」を設置し，診療報酬の算定要件を充足するための研修の標準プログラム^3）を作成しました。

　診療報酬の要件として求められる研修は，あくまで糖尿病の重症化予防のためのフットケア研修です。そのため，胼胝削りや爪切りといった処置やケアの技術だけでなく，糖尿病患者さんへのセルフケア支援につなげる力も身につけることのできるように内容を考慮しました。

渥美　研修が開始されてから約5年が経ち，現在ではその標準プログラムを基に各地で研修会が開催されています。初年度から糖尿病看護認定看護師として研修の講師やファシリテーターを務めている立場から，楢原さんはこの5年間で変化を感じる点はありますか。

楢原　受講者数という点では落ち着いてきたと思うのですが，だんだんと受講者の幅が広がってきたと感じます。研修会の開始当初は大きな病院や糖尿病専門クリニックなどに所属する受講者が多かったのですが，現在では透析クリニックで働く看護師や診療報酬算定のできない訪問看護師が受講者として来ることもあります。フットケアの重要性が共有され，実施者のすそ野は徐々に広がってきているのではないでしょうか。

渥美　受講者と直に接しフットケアを教える中では，どのあたりに難しさを感じていますか。

楢原　受講者の多くが，どうしても爪を切る，胼胝を削るなどの技術面ばかりに目が向いてしまうことでしょうか。糖尿病重症化予防の視点から，糖尿病患者の足をアセスメントし，計画立案する，というところまでたどり着くのは難しいようです。

任　足をきれいにすると患者さんには大変喜んでもらえますし，自分の行った処置の結果が見えやすいという点で，処置の技術に関心が高くなることは理解できます。しかし看護師が行うべきことは，傷口の治療だけではありません。重症化予防を真に達成するために，フットケアを通して，患者さんのセルフケア支援に結び付けていくことが重要です。

渥美　足をさする，傷の処置をするといったフットケアの過程では，普段の外来診療では医師が聞けないようなお話を患者さんとできることもありますよね。時にそのお話が治療を進める上で役に立つ情報にもなり得る。そういう意味でも，フットケアを行う看護師は傷口の処置にとらわれるのではなく，患者さんの長期的な療養生活を見据えてかかわってほしいですね。

フットケアを行うにはバックアップが不可欠

渥美　現在，管理料請求の認定を受けた施設は1000を超えていますが，必ずしもすべての施設でフットケアを機能的に実践できているわけではないようですね。

任　JADENでは，2008年6月－2009年6月に開催した「糖尿病重症化予防（フットケア）研修」の修了者435人を対象に，フットケアの実践状況を調査したデータ（有効回答数：259人）^4）があります。その結果によると，「糖尿病合併症管理料」の算定対象に該当する患者へフットケアを実施していたのは183人（70.7％）で，約30％の修了者が施設に戻った後にフットケアを実施できていない状況が明らかになりました。

　また，「今後フットケアを実践するために障壁になること」についての回答では，「時間確保の不足」が多く挙げられました。その背景には，研修を修了した看護師が必ずしもフットケアを実施できる外来に配置されない，夜勤要員として病棟へ優先的に常勤看護師を配属せざるを得ないといった施設の実情があるのでしょう。「環境整備の不足」という回答が多いことからも，フットケアを実践するための体制が整っていない施設が多いことがわかります。

渥美　看護師の患者さんへフットケアをしたいという思いと反して，実施するための環境がないケースも多いわけですね。

　適切なアドバイスのできる医師の不在を訴える声もあるのではないでしょうか。

任　ええ，「医師の不在」を回答に挙げた方もいます。また，「自己のフットケアに対する知識不足と技術不足」も多く聞かれた回答の一つですが，その背景にもやはり，難しい症例について糖尿病専門医や皮膚科医，形成外科医などタイムリーに相談できる医師が周囲にいないことがあるのではないかと考えています。

楢原　受講者の看護師からも，「現場では誰に相談していいかわからない」という声は聞かれます。

　実際，私自身も不安に感じるような症例と直面した場合は，医師と相談することで処置に当たるようにしているのが現状です。フットケアの知識と技術は，現場でさまざまな症例経験を積み重ねることで磨いていくものですから，相談のできる医師の存在は大切だと思います。

　知識不足と技術不足に関して言えば，研修修了者を対象としたフォローアップ研修の実施を望む声も多いのではないですか。

任　そうですね。すでに，「糖尿病合併症管理料」算定実績のある看護師を対象としたブラッシュアッププログラムは行っていますが，JADENとしては，今後も研修修了者が継続して学習できる環境を整えていく必要があると考えています。

渥美　医師自身がすべての患者の足を診察するのは困難であり，多職種チームによるアプローチが不可欠です。その中心を担う看護師が力を発揮できるように，フットケア研修の充実や院内の体制の調整といったバックアップが今後の課題と言えそうですね。

■フットケアを根付かせ，発展させるために

渥美　楢原さんの施設では，どのようにフットケアを実施されているのでしょうか。

楢原　当院では「フットケア外来」を週1回，午後の時間を使って行っています。中心となってかかわっているのが循環器内科，皮膚科と整形外科の医師，各診療科の病棟・外来看護師や糖尿病療養指導士（CDE）で，他施設の形成外科医との連携体制もあります。

　また，このフットケア外来のほか，糖尿病看護認定看護師やCDEが療養指導や予防的フットケアを行う「看護ケア外来」を毎日，患者さんの一人ひとりに合った靴をつくるために義肢装具士による「...