【寄稿】

End-Of-Life Care Teamによる
意思決定支援の取り組み

西川満則（国立長寿医療研究センター　緩和ケア診療部）

End-Of-Life Care Teamとは

　End-Of-Life Care Team（EOLCT）は，がんに加え，非がん疾患や，加齢による判断力低下や虚弱といった疾患以外に起因する苦痛を持つ患者を対象に苦痛緩和を実施する当院のチームである。

◆構成メンバー
　コアメンバーは，緩和ケア診療部長，緩和ケア認定看護師（専従），緩和ケアを専門にする呼吸器科医師（専従），認知症診療に長けた精神科医師（専任），緩和ケアを専門にする薬剤師（専任）。チーム編成においては，主に従来のがん患者を対象とした緩和ケアチームを母体とし，非がん性疾患の中でも慢性心不全や慢性呼吸器疾患といった臓器障害系疾患や，認知症の患者のBehavioral and Psychological Symptoms of Dementia（BPSD）の治療とケアに長けたスタッフが在籍していることがチームの強みになっている。

　従来の緩和ケアチームと同様に，看護師によるアドボケートケアが中心のチームのため，リンクナースの活動がEOLCTの最も重要な役割となる。この役職を担う人材は，看護師長による推薦，看護部長による指名によって病棟ごとに選出され，個々の病棟で主治医や他のスタッフと協働し，患者と家族に対するEOLケアの円滑な実践に努めている。具体的には，慢性呼吸器疾患，老年症候群，慢性心不全，回復期リハビリテーションを要する疾患，がん，外科疾患，ICU管理が必要な疾患，認知症病棟（もの忘れセンター）や在宅医療支援病棟の機能を必要とする疾患などについて，病棟ごとの専門性を生かした活動を行っている。

　また，コアメンバーを補助し，患者と家族を支援するサポートメンバーもいる。麻酔科など各専門科の医師，リハビリテーションや栄養科のスタッフ，地域連携に長けた看護師やMSWなどが，それぞれの職種が持つ専門性を生かしてサポートに加わっている。

◆主な活動内容
　苦痛の緩和，その中でも意思決定支援が最も重要な活動といえる。多くの場合，主治医や病棟看護師から依頼を受け，その支援は開始される。コアメンバーは，リンクナースと協働し，主治医や病棟スタッフへの相談と助言を実施。毎週水曜日に，EOLCT回診を全依頼患者について行い，日本版Support Team Assessment Schedule（STAS-J）を用いて評価立案する。また，毎週金曜日に，コアメンバーと原則的に各病棟のリンクナース間でチームカンファレンスを行っている。さらに精神科領域の重要性に鑑み，精神科医，心理療法士とのカンファレンスも毎週木曜日に開催している。

　その他には，インフォームドコンセントの支援，倫理的な問題の討議，院内外でのEOLケアに関する勉強会の開催など，教育・啓蒙活動も重要な活動である。

意思決定支援における「三本の柱」戦略

　意思決定支援が最も重要な活動であるのは先述したとおりだ。決定する上では，本人の意思が最優先にされるのは言うまでもない。しかし，一方で認知機能低下などの理由から，本人では意思決定が難しい患者が多いのも事実である。実際，2011年10月1日－12年3月31日の半年間でEOLCTに依頼のあった患者の30－56％は意思決定が困難，または何らかのサポートが必要な患者であった。このように本人では意思決定ができない場合，EOLCTでは「三本の柱」戦略をとる（図）。

図　意思決定支援の三本の柱

◆「現在」「過去」「未来」の視点から，患者の意思決定を支援する
　第一の柱は，"現在"表出されている微細なサインを読み取る努力をすることだ。食事，入浴，体位交換，胃ろう注入，輸液の滴下時などから患者の様子を観察する。うれしそうな表情，無表情，嫌そうな表情など...