【寄稿】

10分でわかる！
現代的重症患者診療

讃井 將満（東京慈恵会医科大学麻酔科・集中治療部）

　読者の皆さんの中で，急性呼吸促迫症候群（ARDS），敗血症性ショック，急性腎傷害などの病態が好きでたまらないという方は少数派であろう。本稿は，急性重症患者診療が苦手という方のために，集中治療の最新の知識を一気に理解していただくことを意図している。約10分，お付き合いいただければ幸いである。

◆鎮痛・鎮静

　この10年で大きく変わった分野の一つが鎮痛・鎮静である。スケールを用いて目標鎮静レベルを設定し^1），鎮痛を十分に行いながら^2），一日一回鎮静の中断を行い，患者をできるだけ覚醒させ^3），早期にリハビリテーションを開始する^4）スタイルが主流となった。

　そこには，(1)せん妄は単にICUという環境が原因でなく，多臓器不全の一部として発症する急性脳障害の一徴候であり，それ自身が長期予後の悪化と関連すること^5），(2)ベンゾジアゼピンによる深い鎮静が，長期の認知機能・精神機能予後や生活の質に影響すること^6），(3)深い鎮静を避けることにより，人工呼吸器時間・ICU滞在日数が短縮し，せん妄が予防できる臨床データが示されたこと，などの背景がある^2，3，7）。

　現在では，鎮静ばかりでなくICUにおけるすべての診療行為において，"長期予後"という視点が必要である^8）。

◆呼吸

　ARDSは，人工呼吸そのものによってさらに増悪するので（ventilator-induced lung injury；VILI），それを防ぐための呼吸管理法を確立することが最重要課題であった^9）。2000年以後，複数の大規模研究を経て，(1)6 mL/kg（予測体重）の小さい一回換気量^10），(2)肺傷害や重力の影響で虚脱した肺胞を開通させ，できるだけ多く換気に動員（リクルートメント）^9）するための十分高いPEEP（オープンラング戦略）^11－13），(3)VILIを防ぐための高濃度酸素の回避^14），を目標とした人工呼吸法が確立された。

　以上の換気法で救命できない重症のARDS患者に対して，気道圧開放換気（APRV）^15）や高頻度振動換気（HFOV）^16），体外式膜型人工肺（ECMO）^17，18），腹臥位療法^19），一酸化窒素吸入^20）などが緊急避難的に行われてきたが，死亡率を改善する明らかなデータは示されていない。しかし近年，ECMOがH1N1インフルエンザ肺炎によるARDSの救命手段になるとして注目を集めた^17）。さらに，ECMO専門施設を中核として地域でARDS患者を診療する体制が有効であるとするデータも提示されている^18）。

　意外かもしれないが，人工呼吸管理の中で最も強い根拠を持つのが，自発呼吸トライアル（spontaneous breathing trial；SBT）である。すでに1990年代に，同期式間欠的強制換気（SIMV）や圧支持換気（PSV）で徐々にサポートを下げる（ウィーニングする）よりも，一日一回，一気にTピースや持続的気道陽圧（CPAP）に変更して30分から2時間，離脱の可能性を試験（SBT）したほうが，人工呼吸器時間が短くなることが示された^21）。近年では，一日一回鎮静の中断に続いてSBTで離脱を図ると，急性期ばかりでなく1年後の生存率が改善するという驚くべきデータも公表された^7）。

　ARDSでは，血行動態がいったん安定すれば，水分バランスをドライに管理することも重要である^22）。これは，重症患者の救命のためには，(1)臓器特異的（ex.呼吸器）な管理，(2)原疾患（ex. 感染症）の制圧のほかに，(3)全身管理の最適化が必須であることの一例である。

◆循環

　まず，世界の敗血症診療の標準的ガイドラインである『surviving sepsis campaign guideline（SSCG）2008』^23）の中核をなす，敗血症性ショックの初期循環蘇生について理解しておく必要がある。これは早期目標志向型治療（early goal directed therapy；EGDT）^24）と呼ばれ，輸液，輸血，循環作動薬を駆使して，平均動脈圧≧65 mmHg，中心静脈圧8－12 mmHg，尿量≧0.5 mL/kg/時，正常乳酸値などの目標値を6時間以内に達成しようとする循環蘇生法である。この方法の妥当性については依然として議論が絶えないが^25），直感的でわかりやすいため広く普及している。

　その他に近年の主な研究成果を挙げるとすれば，(1)蘇生輸液の種類は，アルブミンやスターチなどの膠質液は晶質液に比べて優位な点は原則としてなく，むしろ膠質液が有害である患者群が存在すること^26，27），(2)ノルアドレナリンに不応性の敗血症性ショックにバゾプレッシンの併用を考慮してもよいこと^28），(3)ショックの種類にかかわらず，血管収縮薬の第一選択はドパミンよりもノルアドレナリンが妥当であること^29），(4)周術期心血管イベント予防におけるβ遮断薬やスタチンに関して，使用すべき患者群および使用法がより明確になったこと^30，31）であろう。

◆腎・泌尿器

　この分野の主な研究の成果は，(1)低用量ドパミンに腎保護作用はなく，むしろ有害である可能性が高いこと^32），(2)本邦で承認されているヒトA型ナトリウム利尿ペプチド（カルペリチド）は，その汎用に足る根拠が依然として不足すること^33），(3)血行動態が不安定な患者では，間欠透析よりも持続腎代替療法（continuous renal replacement therapy；CRRT）が推奨されるが，それ以外の症例に対するCRRTの利点は認められないこと^34），(4)高用量（≧35 mL/kg/時）の血液濾過の有効性が否定され，世界の腎代替療法の標準用量は20 mL/kg/時に落ち着いたこと^35，36）（本邦の保険適応量は15 mL/kg/時程度であり，このような低用量が患者予後に与える影響は依然として不明），が明らかになった点だ。

◆消化器・栄養

　(1)各種の栄養ガイドラインでICU入室早期（48時間以内）の経管栄養開始が推奨されていること^37，38），(2)経静脈栄養の併用により早期から目標エネルギー量をめざすことは弊害が多いので，極端な低栄養患者以外，最初の1週間は経静脈栄養を行うべきでないこと^39），(3)同様に，ARDS患者に経管栄養で早期から目標エネルギー量を投与しても利点がなく，最初の1週間は最低限のエネルギー量でよ......