【寄稿】

外科医のノンテクニカルスキル
患者の安全のために望まれる行動と能力

円谷　彰（神奈川県立がんセンター 消化器外科部長）

　日本には，「遠慮」や「察し」，また方向・強度・時間などの因子を無視した「頑張れ」や「あまえ」などのコミュニケーションにおける文化がある。これらは，日本の社会や産業を支えてきた良い側面も多く持つが，ハイリスク産業においてはリスク管理を阻害する因子ともなり得る。

　例えば航空産業では，人・機器・情報などのリソースを有効利用し安全を確保するためにCrew Resource Management （CRM）が開発され，Human Factor（人的要因）などに関するスタッフ教育を通じて航空機事故の減少に寄与してきた。一方，医療における外科手術も非常にハイリスクな分野であるが，CRM的手法は一般化されていない。

人的要因によるエラーを最小限に抑えるために

　ノンテクニカルスキル（Non-Technical Skills; NOTS）は，認知的，社会的，または個人的な資質に起因するスキルである。安全かつ効率的にタスクを遂行するためには欠かせないスキルであり，専門的な手技（テクニカルスキル）では補われない（図）。NOTSは特殊な技術を必要とするものではないが，"当たり前のことを当たり前にやる"という理解では不十分で，タスクを阻害し得る人的要因の"科学"や"お作法"を学び，理解することが必要となる。

図　テクニカルスキルとノンテクニカルスキルの関係

　治療の際に患者の安全に関与する人的要因は，(1)文化と法制度，(2)組織とマネジメント，(3)チーム，(4)個人，(5)環境と機器，(6)患者と多岐にわたる。このうち，組織マネジメントやチーム，個人の技術やスキルなどの多くはNOTSを身につけることで，エラーの要因となりにくくさせることができる。治療におけるチームの定義としては，(1)専門性，(2)階層，(3)集中的なコミュニケーション，(4)変化に対応するための適応性のある戦略開発などが挙げられ，このうち(3)(4)がNOTSの向上によってエラーの原因となりにくくなると考えられる。

　手術エラーの43％がコミュニケーションの不足，総胆管損傷の97%が状況認識の失敗に起因することを明らかにした諸家の報告では，NOTSの重要性が示唆されている^1，2）。また，世界保健機関（WHO）の研究では，チェックリスト導入前後で外科的治療における合併症発生率が36％，死亡率も47％低下したエビデンスが報告された^3）。このチェックリストの効果は，NOTSの実践とスキルアップの影響を大きく受けていると思われる。

外科医のテクニカルスキルとNOTSは相関する

　外科医の技能は，テクニカルスキルのみで決定されるのだろうか。海外の研究報告では，優良な外科医の要素として，性格や器用さだけでなく，認知・行動能力などNOTSに関連する項目もかなり重視されている^4）。

　日本の外科手術は国際的にも非常に高いレベルにあり，例えば胃癌の根治的リンパ節郭清（D2）は世界的にも専門施設を中心に普及し，European Society for Medical OncologyやNational Comprehensive Cancer Networkのガイドラインに収載されるに至った。胃癌手術の"匠"と呼ばれる外科医の手術を外からみると，NOTSに長じてい...