【寄稿】

看護の質をどう評価するか
米国・英国における指標開発の取り組みと日本の課題

小林美亜（千葉大学大学院准教授・病院看護システム管理学）

　適切な看護提供体制を整備し，現今の医療水準に見合った患者ケアを提供することにより，質は保証される。この事象を評価するのが看護の質評価である。本稿では，米国および英国における看護の質評価の取り組みを踏まえ，わが国における看護の質評価について検討してみたい。

米国における大規模データベース構築とその活用

　米国は，「不十分な看護人員配置をはじめとした看護師を取り巻く労働環境が患者安全を脅かす」といった実態を可視化し，改善につなげるために，看護の質評価を開始している。

　日本では，医療法によって看護人員配置は規定され，また入院基本料によって高い水準の看護人員配置に報酬が多く支払われる仕組みとなっている。それに対し，米国は国家的に看護人員配置を規定するものはなく，病院における看護人員配置は各州政府に委ねられている。実際に，患者対看護師数比の最低基準を法律と規則によって定めている州はカリフォルニア州のみである。そのほか，看護人員配置を扱うための規則を採用したり，定めたりしている州が15州，看護人員配置の策定方針に責任を持つ委員会の設置を各病院に要求している州が7州，各病院の看護人員配置を公表することを要求している州が5州となっている。

　このような背景が，看護の人員配置（ストラクチャー）や有害事象（アウトカム）を評価するための指標の開発をもたらしている。また，看護が相対的に最も多くかかわるケア（プロセス）についても，指標化が行われている。

　米国をはじめとした諸外国の看護の質評価のために構築された大規模データベースとして，NDNQI^®（National Database of Nursing Quality Indicators^®）があり，米国の1500以上の病院が参加している。NDNQI^®は，nursing-sensitive indicators（看護を鋭敏に反映する指標，表）を開発し，参加病院からデータを収集し，その結果のフィードバックを行っている。

　近年，米国の公的医療保険・医療保障制度を取り扱う組織であるCMS（Centers for Medicare & Medicaid Services）は，質評価と報酬の支払い制度をリンクし，Pay-For-Performance（P4P）と呼ばれる質に基づく支払い制度やPay-For-Reporting（P4R）と呼ばれる質の報告に基づく支払い制度を導入している。P4Pは，成績を上げるための患者選別等が問題になる一方で，医療の質がもともと低い病院に対しては，質の底上げを図るインセンティブになっている。

　現在，CMSは，NDNQI^®が開発した指標をこれらの報酬制度の対象に含めておらず，国民に対しても公開を行っていない。しかし，2010年よりCMSは，nursing-sensitive indicatorsを収集するデータベースに参加しているかどうかの報告を各病院に義務付けるようになっている。今後は，nursing-sensitive indicatorsを看護人員配置基準に関連した看護政策に反映させるとともに，国民に情報を開示する動きが推進されてくるものと思われる。

人員配置改善に向けて質評価が喫緊の課題の英国

　英国の看護人員配置やスキルミックスは各施設に任されている。イングランドの保健局や看護師等の各専門家団体が推奨される人員配置基準を提示しているが，強制力はなく，遵守につながっていない。

　英国看護協会による2009年の看護師9000人を対象とした調査^1）によると，登録看護師1人当たりの平均受け持ち患者数は，日勤帯が8人，夜勤帯が11人となっている（登録看護師と一緒に勤務する看護補助者1人の平均受け持ち患者数は，日勤帯が11人，夜勤帯が15人）。また，日勤帯における（看護補助者を含めた）看護職員に占める登録看護師の割合は，2005年は65％であったのに対し，2009年は60％まで落ち込んでいる。

　現在，英国の経済状況の悪化により，国営の医療サービス事業であるNHS（National Health Service）はかなり深刻な財政危機状態に陥っている。これを受け，看護人員配置の水準と患者アウトカムには関連があることが数多くの研究で示されているにもかかわらず，依然として，NHSの各病院では経営難か...