【寄稿】

抗菌薬適正使用を推進する
Big gun project

荒川創一（神戸大学大学院医学研究科特命教授／医学部附属病院感染制御部長）

　2010年度診療報酬改定では，医療安全対策加算上で感染対策の評価（入院初日100点）が新設され，その加算要件のひとつとして，特定の抗菌薬の届け出制等による抗菌薬の適正使用が規定された。さらに今般の2012年度改定においては，「感染防止対策加算」が独立した項目となり，入院初日500点（「感染防止対策加算1」400点と「感染防止対策地域連携加算」100点を合わせた場合）が算定できることとなった。ここでも引き続き，特定の抗菌薬の届け出制等が求められている。

　届け出制・許可制を，適正な感染症診断・治療に結びつく実効性の高いものにするには，どのようなシステムが望ましいのであろうか？　全国の病院でさまざまな工夫がなされていると思われるが，本稿では，神戸大学医学部附属病院のシステムを紹介したい。

労多くして実質を伴わなかったシステムを改善

　「どの抗菌薬も使い始めは認める。しかし，査察対象薬に関しては，その使用の妥当性について週1回は必ずチェックが入る｣。これが当院のシステムで，広義の抗菌薬許可制の一種と位置付けている。これは，使用開始時からいたずらに届け出制・許可制をとっても成果が出ない実情と，反省の上に開発された方法である。

　そもそも当院では，カルバペネム系薬と抗MRSA薬については処方時からの届け出制を2000年から導入していた。しかし実際には，届け出件数は全体の20％程度。薬剤部が電話その他で催促しても，届け出ない医師がほとんどであった。労多くして実質の伴わない，形骸化したシステムと言わざるを得なかった。

　次に，対象薬剤の診療科毎使用頻度を診療科長会議で毎月報告し，注意喚起することを，届け出制に変わる方策とした。しかしこれも診療科にとってはプレッシャーとならず，やはり薬剤師に解析作業の負担をかけるのみであった。

　このような背景のもと，最も実のあるチェック法として，われわれが行きついたのが，Big gun projectである。香港のクィーンズ・メアリ病院のシステムを参考にしたことからこう命名した。同院では，カルバペネム系・第四世代セフェム系などの広域のβラクタム系注射薬，注射用抗MRSA薬，注射用キノロン薬などをBig gun agents（取り締まり対象薬剤）として扱っている。当院でもこれら薬剤を査察対象とする抗菌薬適正使用ワーキングチームを構築することで，抗菌薬の適正使用を推進する方策（Big gun project）を実働させ始めた。これは病院長から負託を受けた「院内の公認事業」であり，2010年3月に開始した。

資料作成からミーティング，介入までの実際

　本プロジェクトでは，毎週月曜日の時点で対象薬（図1）が処方されているすべての入院患者を薬剤師（薬剤部・感染制御部を併任するICTメンバー）がピックアップし，毎週80例前後の一覧を作成する。そこには，薬剤師が投与に疑義を持つ患者（要査察症例）に印を付けておく。

図1　Big gun projectの対象薬

抗MRSA薬のうち，リネゾリドとダプトマイシンは処方時からの許可制をとっている。また，抗MRSA薬，カルバペネム系の6種薬剤は，電子診療録上のテンプレートを用いた届け出制を実施している。本プロジェクトは広義の許可制となる。

　翌火曜日午前10時より，薬剤部・感染症内科・感染制御部のメンバー計8人前後（医師は感染症専門医とICDの資格，薬剤師はBCICPSの資格，臨床検査技師はICMTの資格を有する者が中心）で2時間程度のミーティングを行う。薬剤師がピックアップした毎週20例ほどの要査察症例について電子診療録を開き，診断名・病態，検査結果などを確認。対象抗菌薬投与の妥当性等を客観的に検討する（図2）。その結果，「当該薬剤の継続投与に問題がある」と判断された場合，その日の午後3時までに，感染症内科医師もしくは感染制御部医師から主治医に連絡を入れる。抗菌薬適正使用ワーキングチームからの意見として，ミーティングでの議論の結果を伝える。

図2　ミーティング用資料の一例とチェック事項