【寄稿】

抗菌薬適正使用を推進する
Big gun project

荒川創一（神戸大学大学院医学研究科特命教授／医学部附属病院感染制御部長）

　2010年度診療報酬改定では，医療安全対策加算上で感染対策の評価（入院初日100点）が新設され，その加算要件のひとつとして，特定の抗菌薬の届け出制等による抗菌薬の適正使用が規定された。さらに今般の2012年度改定においては，「感染防止対策加算」が独立した項目となり，入院初日500点（「感染防止対策加算1」400点と「感染防止対策地域連携加算」100点を合わせた場合）が算定できることとなった。ここでも引き続き，特定の抗菌薬の届け出制等が求められている。

　届け出制・許可制を，適正な感染症診断・治療に結びつく実効性の高いものにするには，どのようなシステムが望ましいのであろうか？　全国の病院でさまざまな工夫がなされていると思われるが，本稿では，神戸大学医学部附属病院のシステムを紹介したい。

労多くして実質を伴わなかったシステムを改善

　「どの抗菌薬も使い始めは認める。しかし，査察対象薬に関しては，その使用の妥当性について週1回は必ずチェックが入る｣。これが当院のシステムで，広義の抗菌薬許可制の一種と位置付けている。これは，使用開始時からいたずらに届け出制・許可制をとっても成果が出ない実情と，反省の上に開発された方法である。

　そもそも当院では，カルバペネム系薬と抗MRSA薬については処方時からの届け出制を2000年から導入していた。しかし実際には，届け出件数は全体の20％程度。薬剤部が電話その他で催促しても，届け出ない医師がほとんどであった。労多くして実質の伴わない，形骸化したシステムと言わざるを得なかった。

　次に，対象薬剤の診療科毎使用頻度を診療科長会議で毎月報告し，注意喚起することを，届け出制に変わる方策とした。しかしこれも診療科にとってはプレッシャーとならず，やはり薬剤師に解析作業の負担をかけるのみであった。

　このような背景のもと，最も実のあるチェック法として，われわれが行きついたのが，Big gun projectである。香港のクィーンズ・メアリ病院のシステムを参考にしたことからこう命名した。同院では，カルバペネム系・第四世代セフェム系などの広域のβラクタム系注射薬，注射用抗MRSA薬，注射用キノロン薬などをBig gun agents（取り締まり対象薬剤）として扱っている。当院でもこれら薬剤を査察対象とする抗菌薬適正使用ワーキングチームを構築することで，抗菌薬の適正使用を推進する方策（Big gun project）を実働させ始めた。これは病院長から負託を受けた「院内の公認事業」であり，2010年3月に開始した。

資料作成からミーティング，介入までの実際

　本プロジェクトでは，毎週月曜日の時点で対象薬（図1）が処方されているすべての入院患者を薬剤師（薬剤部・感染制御部を併任するICTメンバー）がピックアップし，毎週80例前後の一覧を作成する。そこには，薬剤師が投与に疑義を持つ患者（要査察症例）に印を付けておく。

図1　Big gun projectの対象薬

抗MRSA薬のうち，リネゾリドとダプトマイシンは処方時からの許可制