【座談会】 そこに潜む“落とし穴”から考える 外来研修の意義と学び方

松村 真司氏（松村医院・院長）＝司会 前野 哲博氏（筑波大学附属病院　総合診療科・教授） 小曽根 早知子氏（筑波大学附属病院総合診療科） 山田 康博氏（国立病院機構　東京医療センター総合内科）

　研修医の皆さんは“外来”を担当した経験はありますか？　主訴が多岐にわたり，患者背景もさまざまな外来診療では，多数の軽症例のなかに存在する一握りの重症例を決して見逃さないことが求められます。しかしながら，外来診療の初心者は，得てして似たような失敗を犯し，重篤な疾患を見逃してしまうことがあります。

　本座談会では，外来担当医が陥りがちな“落とし穴”に注目しながら，外来診療における臨床力を高めるための方策を経験豊富な指導医4人に議論していただきました。外来診療のスキルアップのコツを伝授します。

松村　2001年に私が武田裕子先生（ロンドン大大学院），大滝純司先生（東医大医学教育学）と一緒に行った調査では，一般外来・救急外来を含め何らかの外来研修を行っている臨床研修指定病院の割合は44％でした。また研修スタイルは，「研修医に外来を任せ，困った場合に相談」というものが多く，外来診療における系統立った思考過程を学ぶ研修をしていた施設はごくわずかでした。その調査から約10年，新医師臨床研修制度も導入されたなかでの外来研修の現況について，まずお聞きしたいと思います。

卒後臨床研修における外来研修のいま

松村　山田先生，小曽根先生はともに新医師臨床研修制度の一期生ですが，初期研修では何らかの外来研修を受けましたか。

山田　私は初期研修を卒業した大学の病院で行いましたが，一般外来や救急外来を経験することはほとんどなく，研修の大半は病棟で行いました。救急の当直の際もチームで診療に当たるため，自分で考えて治療方針を決定したことはなかったですね。

小曽根　私が初期研修を行った筑波メディカルセンター病院では，1年目で救急外来を担当し，walk inの患者を中心に診察しました。ただ当時，指導医からは「何かあったら声をかけて」という指示のみで，きちんとした指導体制はありませんでした。

　2年目の総合診療科研修では2週に1回程度初診の一般外来を担当し，それ以外に指導医の外来を後ろで見学する機会がありました。基本的には毎回，当日診た患者のケースレビューを行い，全例プレゼンテーション（以下，プレゼン）して指導医から診療のフィードバックを受けました。

前野　正確なデータは持っていませんが，現在も多くの施設では初期研修を病棟中心に行っているようです。各科をローテートする初期研修では科ごとの研修期間が短く，また空きブースがないという問題もあり，外来研修の導入は難しいのだと思います。それに加え，研修医が診察する間，指導医は自身の仕事を中断しなければならないため，外来研修の導入には指導医側にもそれなりのモチベーションが必要です。

　それでも初期研修の必修化以降，プライマリ・ケア重視の考え方が浸透してきているためか，外来研修を行う施設は増えています。病院以外でも，地域医療研修で診療所の外来を経験する研修医も増えていると思います。

松村　なるほど。プライマリ・ケアに近い臨床の場では，初期研修でも外来研修が広がってきているのですね。それでは，後期研修ではどうでしたか。

山田　後期研修は現在の所属施設で行ったのですが，1年目（卒後3年目）から早速外来を任されました。一般外来の初診と再診，二次救急外来，夜間内科当直を担当し，自分で下した治療方針の決断について，指導医から濃密なフィードバックを受けました。特に一般外来では診察当日に全例ケースレビューを行い，そこでの学びを基に外来での自分の診療スタイルが確立してきたと感じています。

小曽根　私は後期研修を筑波メディカルセンター病院と筑波大病院で行い，一般外来の初診・再診を担当しました。初診では初期研修時と同様，ケースレビューで指導医から全例フィードバックを受けました。再診は全例ではなく，困ったときに相談するというスタイルで行いました。

松村　外来研修を経験して，どのような感想を持ちましたか。

小曽根　自信を持って行った処置の過不足を指摘されたこともあり，この処置でいいのか，見逃しはないかと毎回緊張感がありました。外来診療は決断の連続という要素があるため，自分の決断が正しかったのか検証ができたことは，大きな経験となりました。

松村　先生方は系統立った外来研修を受けられたのですね。一方，臨床研修全体を見渡したとき，外来研修をほとんど受けずに外来を任されるケースは多いのでしょうか。

前野　後期研修医が外来を担当しない施設はまずないので，卒後3年目に「明日から週1回外来をやってね」と，いきなり任される現実はあると思います。

松村　もし外来研修を受けずに外来を任されるとしたら，山田先生ならどう思われますか。

山田　困ってしまいますね。トレーニングをしていないことは基本的にはできません。適切な医療が行えなくなるので，最大の被害者は患者さんになると思います。

前野　“困ったら相談”というかたちの外来研修が多い現状では，多少経験のある研修医でもこわごわ外来診療を行っていると思います。自信を持って外来を担当できるようになるためには，適切な決断を促せるような系統立った教育を，外来の場で行っていくことが重要でしょう。

救急外来や病棟で一般外来のスキルは身につくのか

松村　外来での研修が必要と感じていても，マンパワーの問題などで指導に力を入れられない背景もあります。一方，救急外来や病棟の新患の診察で鑑別診断のトレーニングを行うことが，一般外来の訓練にもなると考える指導医は少なくないと思いますが，一般外来のスキルを他の研修で身につけることは可能なのでしょうか。

山田　救急外来や病棟で一般外来のスキルを身につけるのは難しいと思います。救急外来には，緊急性がある方か，何らかの理由で日中に来られない方が主に来られますが，一般外来では緊急性の高い方の頻度は低く，患者層が異なります。また主訴も異なり，「痛い」「苦しい」と訴える方が多い救急外来に対し，一般外来の主訴は多様で「何となく調子がおかしい」と言う方も多くいます。できる検査も限られるため，一般外来とは大きく状況が異なります。

小曽根　救急外来では，翌日まで大丈夫だったらとりあえず合格点ですが，一般外来には重大疾患を見逃してはいけない“最後の砦”のような役割があると思います。例えば，「何となくお腹が痛い」と訴える患者の場合，救急外来であればバイタルが安定し出血がなければ，その日は帰してよいと判断できます。しかし，一般外来で帰してしまい，もし大腸がんを見逃してしまったら大きな問題です。

松村　では，病棟診療との違いはどうでしょうか。

小曽根　病棟はいつでも診に行けますが，外来では患者さんが帰ってしまうともう1回診察することは困難ですので，外来は診察のチャンスが限られるという違いがあります。

松村　病棟研修や救急外来などで重症疾患の経験を多数積むことで，一般外来もできるようになるという考えはないのですね。

山田　一般外来では，自然に治る多数の“帰せる人”のなかに存在する，一握りの“帰してはいけない”重症患者を拾い上げることが求められます。そういった能力は，やはり一般外来を経験しないと身につけることは難しいでしょう。

前野　一般外来では，初診で診断が確定しないケースも多くありますが，それでも「帰す」「緊急入院」といった決断は必ず下さなければなりません。その決断のプロセスを習得するには，やはり一般外来という状況に特化したトレーニングが必要ですね。

外来には研修医が陥りやすい“落とし穴”がある

松村　明確でない主訴から診療を開始することが多い一般外来では，診断の手掛かりが見えにくいため，外来研修を始めたばかりの研修医は概ね同じようなケースで失敗することがあると思います。

　正直に白状しますと，私自身，妊娠を見逃したことが何回かあります。それでも後輩研修医には「嘔気がある女性の鑑別に妊娠を挙げないとは！」と，自分が見逃したことを棚に上げて突っ込んでいました（笑）。

小曽根　私は，「何となくお腹が痛い」と訴えた人の胆石を見逃した経験が何回かありました。「所見があまりない」「重症ではない」などの判断で，大丈夫と思い帰してしまったのです。

山田　私も失敗はたくさんありました。症状に乏しい初期の胆嚢炎や虫垂炎をそのまま帰してしまい，翌日に猛烈な痛みを伴って患者さんが再度受診したときには，かなり進行していたということもあります。

松村　そういった外来担当医が引っ掛かる“落とし穴”には，何か特徴があるのでしょうか。

山田　失敗したケースを振り返ると，思い込みがあるか，経験の少ない疾患を診たときがほとんどです。「頻度の高い疾患と重篤な疾患から考える」という当たり前のことをせず，初期に思いついた疾患に当てはめようとしたり，「walk inだから軽症」と思い込み重篤な疾患を見逃したこともあります。

小曽根　「心筋梗塞患者が歩いてくる」というイメージは経験しないと持ちにくいので，walk inというだけで心筋梗塞の可能性を除外してしまうのですよね。

　大学時代や病棟での研修で疾患の典型例を学んだだけで「この病気はわかった」と思い込み，まだ症状がそろっていない初期の疾患を典型的な症状がないという理由で鑑別診断リストから消してしまうことが私もありました。外来は病棟と異なる場だという理解がないまま，自分の少ない経験がすべてと思ってしまう傾向が研修医にはあるように感じます。

重篤な疾患の見逃しを防ぐには

松村　では，そのような重篤な疾患を一般外来で見逃さないためには，外来診療の経験をある程度積めばよいのでしょうか。

山田　経験だけでは足りないと思います。フィードバックやカルテの見直しで気付くことも多いです。失敗には，自分の思考と行動パターンの癖，疾患におけるレッドフラッグの見逃しなど共通化できる部分が多くあります。外来診療のレベルを高めるためには，診療後にフィードバックを受けて，自分の失敗パターンを認識する瞬間を意識的に作る必要があると考えています。

小曽根　重大なポイントを見逃し痛い目を見れば確かに身につくのですが，結果的に大丈夫だった場合でも，例えばお腹が痛いケースで「なぜ，直腸診をしなかったのか」と誰かに指摘されることで身につくものもあるため，フィードバックは役立ちますね。

前野　痛い目にあうことで学ぶのでは患者さんに申し訳なく，またリスキーです。皆が同じ症例に出合えるわけではないので，カンファレンスで失敗しやすいパターンを共有すれば，一人ができる何倍もの経験を得ることができます。

　外来研修では学び合う機会を持つことが大切です。カンファレンスで見落としやすい自分の癖を自覚し，“帰してはいけないシグナル”を正しく自分の頭の中で見分けることができるようになっていくと，見逃しを最少化することができるようになると思います。

松村　具体的には，どのような研修を行えばよいのでしょうか。

前野　私の施設では，的確な臨床決断ができる思考のプロセスを研修医の頭の中に構築する外来研修を行っています。例えば，頭痛を訴える患者さんに対して，鎮痛薬を出して帰すのは同じでも，心配のない緊張型頭痛と判断して帰すのか，今後の精査は必要だが次の外来までは対症療法でいいと考えて帰すかをきちんと区別できるよう，決断に至るまでの思考のプロセスを一つひとつたどりながら指導しています。

　求められる治療は患者さん一人ひとり違いますが，一度こういった思考のプロセスを身につければ多くの患者さんに応用できます。そのようにして，「この病歴があったら帰してはいけない」「この情報が決断の決め手」のような，多くの症状に共通する外来診療の“ジェネラル・ルール”（表）がその研修医の頭の中に出来上がっていくと，ポイントを外さなくなると思います。

初期研修医の外来研修は1症例に2時間!!

松村　ただ，“帰してはいけない患者”を見分ける方法を実際に教えていくのは，なかなか難しいことだと感じます。

小曽根　ええ。今日初めて外来を担当するような初期研修医にフィードバックを行うのは，とても大変です。基礎知識がまだ不足しているため応用が効かず，指示通りのことしかできない人もいますし，予診票から想定して行った準備と患者さんのストーリーが異なったときに対応ができなかったりします。

松村　山田先生の施設では初期研修から外来研修をしていると聞きますが，どのように行っているのですか。

山田　初期研修医の初診外来では1回につき1つの症例に約2時間かけ，指導医がブースの近くで診察の状況を見ながら，随時ディスカッションするかたちで研修を行っています。まずはどのような診察を行っているかを確認するため，このようなスタイルをとっています。

　というのは，初期研修医のプレゼンでは「腹痛はなかった」と言っていても，ズボンを下げて下腹部を見ていないこともあります。診察所見自体が既に間違っているのですね。上級医としては，まずはそこに注意をしています。また，きちんと礼節をわきまえて診療に当たれているかをチェックしています。そして外来終了後に，他の研修医も参加する外来カンファレンスで診断に対する振り返りを再度行っています。

松村　最初は1症例に2時間もかけるのですね。

山田　2時間といっても，患者さんと向き合い続けるわけではありません。問診票から考えられる疾患や，質問が必要な事柄を予習したり，実際の診察で検査が必要であれば，検査の間にもう1回頭のなかを整理するという過程を踏むため時間が必要です。もちろん，慣れてくるに従って思考のプロセスが簡略化し，スピードアップします。

根拠ある決断をするために

松村　ケースレビューの過程では，どんな指導を行っているのですか。

小曽根　症例をきちんと理解できているかが最も表れるのはプレゼンです。まずはプレゼンをしっかり行えるよう指導しています。検査の陰性情報が含まれ過不足ないプレゼンになっていればその研修医の基礎が固まっているとわかります。

　鑑別診断では，最初は緊急度の高い疾患，次にコモン・ディジーズを考えて，そのどちらでも説明がつかない場合は再診時に判断するなど時間をかけて診ていくよう，どんな主訴がきても通用する方法をなるべく伝えるようにしています。

松村　プレゼンの具体的な指導の方法を教えてください。

小曽根　主訴と病歴の最初の数行を聞いたところでプレゼンを止め，「ここまでの情報でどんな診断が考えられるか」と質問しています。

松村　プレゼンターが何を考えたかを，判断するのですね。

小曽根　もちろんそれもありますが，プレゼンターは答えを知っているので，むしろ参加者に尋ねています。そうすることで，同じ状況で取るべき方針をチームで共有できます。「ここでこの疾患は外せないので，この質問は必須」と指導医が説明していると，それを患者に質問していなかったプレゼンターは青くなっていたりします（笑）。

前野　このようなスタイルを導入している背景には，実際に外来で求められる決断はリアルタイムで行うものであり，プレゼンを最後まで聞いてから考えるものではない，ということがあります。情報を限定してディスカッションを行うことで，指導医の思考のプロセスが参加している学生や研修医にも理解できるわけです。

松村　一度の外来では診断がつかない場合はどうするのですか。

前野　「一度帰して様子を見る」という決断をした場合は，その決断の根拠を聞いています。さらに，再診日をいつにしたのか，そしてそれはなぜか。また検査オーダーも，通常なのか緊急なのか。研修医がとった行動の根拠をできるだけ尋ねています。

松村　根拠ある決断をできるよう，指導しているのですね。

　カンファレンス全体を通じて気をつけていることはありますか。

山田　私は失敗症例を気軽に話したり，相談しやすい環境を作ることに注意を払っています。失敗を恥じて言わない研修医はどうしてもいるのですが，全員が同じ症例を経験できないなかで，知っておいたほうがいい失敗例も絶対にあります。失敗を責めずに聞き，一般化できるフィードバックを付け加えるよう気をつけています。

松村　約20年前，私が外来研修を行ったころはそのようなno blame cultureはなく，「なぜ，これを聞かなかったのか」と厳しく怒られたものですが（笑），症例の共有はとても勉強になりました。

小曽根　初期研修中は経験の濃淡により知識が抜け落ちている分野もあります。“帰してはいけない患者”に共通するジェネラル・ルールを理解できていると，いろいろな主訴にある程度対応できるので，症例を共有していくことは大事ですね。

外来研修がなくても学びの機会はある

松村　研修医のなかには，外来研修を受けたくても機会がない方もいると思います。そのような環境でも，外来診療で必要な力を身につけるための方法があれば教えてください。

山田　大事なのは症例の共有なので，一般病院や診療所など自分と異なる環境で診療している医師と，診ている患者の情報交換を行うのがよいと思います。私は，hTFCメーリングリストなどに参加し，自分と違うセッティングの医療者と情報共有ができています。

小曽根　スキルアップという意味では，例えば雑誌などに載っている「この症例の診断は？」のようなクイズを基に，「そういえば，あの患者さんも似たような症状だった」と常に自分にフィードバックをかける意識ができれば，力をつけられると思います。

前野　最近は外来教育が注目され，各地でセミナーなどが開かれるようになってきています。筑波大でも水戸地域医療教育センター（水戸協同病院）で徳田安春先生，小林裕幸先生を中心にオープンな勉強会を行っています。こういった動きは全国的に広まっているので，外来診療を学べる機会は昔より格段に増えています。

　また，ITを利用した学習も充実してきており，ディスカッションの様子をUstreamにアップしたりSkypeで勉強会を行うグループもあります。将来的にはeラーニングやTVカンファレンスがもっと普及し，より学びやすい環境が増えていくと思っています。

松村　学ぶ手段は多様になってきているのですね。

前野　もう一つ個人的な意見なのですが，指導医と自分の見解が違ったり，コンサルトで思いがけない答えが返ってきたりした場合は，その理由を必ず聞くように研修医のころから私自身心がけてきました。答えが自分にとって意外なものであるならば，自分の思考プロセスと何かが違うということです。そこには自分のスキルアップを図る大きなチャンスがあるわけで，それを明らかにする振り返りを常に行うことが大事だと思います。

外来トレーニングで診療のスキルアップを

松村　基幹病院の診察では大丈夫と言われたものの，後から当院に来院された患者さんのなかには，「どうして，こんな状態で帰したのだろう？」と疑問に思うことが時にあります。もちろん「後医は名医」ですので一概には言えませんが，見逃してはいけない“危険な状態”の共有感が外来担当医に少なかったのかなと感じています。

前野　外来は病棟とは異なる場であり，当直の延長では決してないという認識をまず持つことが大切ですよね。研修中は忙しくあまり時間もありませんが，外来に特化したトレーニングが必要だという意識をぜひ持ってほしいと思います。

松村　一般の臨床医が一生のうちに経験する症例の95％は外来です。その95％の外来患者さんをしっかり診るためには，5％の病棟症例の研修のみでは不十分です。さらにその5％の経験も，直接残り95％に応用できるわけではないため，外来診療のトレーニングは必須ということですよね。

前野　そして忙しいなかでは，やはり実践的なところから学ぶことがスキルアップの近道でしょう。私と松村先生の編集でこのたび出版した『帰してはいけない外来患者』（医学書院）は，外来診療にフォーカスし，現場ですぐに役立つプラクティカルな知識をまとめたので，特にこれから外来に出る卒後3年目の後期研修医には手にとってほしいと思います。

松村　本書でも取り上げたジェネラル・ルールのような，どの症例にも当てはまる共通する考え方は，特に一般外来に関してはこれまで「あるようでなかったもの」と思います。私自身，このようなジェネラル・ルールはその都度実際に指導医から指摘されながら身についてきた考え方です。

前野　そのような考え方を指摘される前に勉強で身につけられればよりよいですよね。

松村　ええ。研修医の皆さんには，外来に特化したトレーニングを実践し，外来診療のスキルアップを行っていただければと思います。

（了）

松村真司氏 1991年北大医学部卒。慈恵医大での初期研修修了後，国立東京第二病院総合診療科（当時），東大大学院。UCLA総合内科・同公衆衛生大学院，東大医学教育国際協力研究センターを経て2001 年より現職。地域での教育・研究活動を通じ外来診療の質改善に取り組んでいる。日本プライマリ・ケア連合学会理事。主な編著書に『帰してはいけない外来患者』『プライマリ――地域へ向かう医師のために』（ともに医学書院）がある。

前野哲博氏 1991年筑波大卒。河北総合病院で初期研修の後，筑波大病院総合医コース修了。川崎医大総合診療部，筑波メディカルセンター病院などを経て，2009年より現職。病歴から診断に迫るプロセスの思考回路をいかに言語化して研修医に伝えるか，日々工夫を重ね教育に取り組んでいる。日本プライマリ・ケア連合学会理事，日本医学教育学会評議員。編著書に『帰してはいけない外来患者』（医学書院）など。

小曽根早知子氏 2004年筑波大医学専門学群卒。筑波メディカルセンター病院での初期研修を経て，08年より筑波大総合診療科で後期研修。11年より現職。現在は，筑波大総合診療科・筑波メディカルセンター病院外来・利根町国保診療所という異なる環境の三つの医療現場で診療および学生・研修医指導を行い，それぞれの現場での違いを意識した外来診療について後輩に指導している。

山田康博氏 2004年久留米大医学部卒。同大での初期研修修了後，06年より国立病院機構東京医療センター総合内科での後期研修を経て現職。現在は，外来臨床推論から退院までの継続した診療と，幅広い年齢層と疾患を診ることができる病院総合医を，日々楽しみながら行っている。「病院総合医の道に進みませんか。同じ志を持つ方，いつでも募集中です!!」