MEDICAL LIBRARY　書評・新刊案内

レジデントのための
血液透析患者マネジメント

門川　俊明　著

《評　者》藤田　芳郎（中部ろうさい病院副院長／リウマチ・膠原病科部長）

実践的でわかりやすく読みやすい待望の書

　私事で恐縮だが，私が透析医療にかかわり始めた25年前には慢性血液透析を受けている方は7万人余りであった。しかし，その後うなぎ登りに増加し，現在は30万人近くとなった。慢性血液透析患者さんとかかわっている医療者は，専門，非専門にかかわらずますます増加していると考えられる。さらに，血液透析機器は慢性以外にも用いられ，今日も全国のICUで使用されているであろう。

　もしあなたが初めて透析室の当番医を頼まれたとしたらどうすればよいだろうか？　本書を前もって読むことをぜひお勧めしたい。実践的でわかりやすく読みやすい待望の書である。

　除水量と透析量の考え方（pp. 1－20），抗凝固薬の使い方（pp. 36－41），へパリン起因性血小板減少症（HIT）患者での透析時のアルガトロバンの使い方（p. 40），維持透析の管理の仕方（第3章），HF（血液濾過）やHDF（血液濾過透析）やCHDF（持続的血液濾過透析）とは何か（pp. 30－32，pp. 144－150），そして血漿交換（第5章）まで，幅広く決して詳しすぎず，困ったときにすぐに実践にうつせるように過不足なく記述されている。「Kt/V」などと技師に言われてさっぱりわからないというとき，「安定した維持透析患者の至適透析量はKt/V 1.2（URR 65％）」などという略語やポイントの意味がわからないとき，本書をひも解けば1時間もしないうちにわかるようになっている。いや，わかるのみではなく，至適透析量を達成するにはどうしたらよいか実践できるように具体的に指南されている。

　本書には「わかりやすい」ということと同時に「きめ細かさ」も同居している。血液透析中のアナフィラキシー様ショックは，透析膜でも（p. 26），抗凝固薬でも（p. 38）起こり得る。透析患者の薬剤の投与の仕方について，ジギタリス製剤（p. 113）の処方の工夫，特に注意すべき薬（p. 114），長期にだらだらと処方されかねないH₂ブロッカーの副作用（pp. 114－115），またAST，ALT（p. 121），β-D-グルカン（p. 123）などの透析患者における検査値の見方など，わかりやすく記載されている。

　「レジデントのための」と銘打ってあるが，透析医療に携わって25年にもなる私にとっても日常診療の見直しを本書によって促された。恥ずかしながら，かなり技師さん看護師さん任せにしながらあっという間に25年たってしまった現在，薬剤だけに限ったとしても，ビタミンD，エリスロポエチン，リン吸着製剤，シナカルセト，ナルフラフィン（レミッチ^®）などの薬があれよあれよと発売されて置いてきぼりになりそうな自分がある。また，ひと口に血液透析といっても地域によって個々の透析室によってかなりやり方が違う。本書では，現時点での血液透析に関する標準的考え方がすっきりと書かれている。自分たちの「独自」かもしれないやり方を本書によってあらためて見直すきっかけにもなる。慢性維持血液透析患者のヘモグロビンの至適目標はいくつか，糖尿病患者と非糖尿病者，若年者と高齢者でその目標は同じでよいのか，心房細動におけるワルファリンの使い方はどうか，Ca，Pの目標設定はそれぞれの絶対値を重視すべきかそれともCa×P積なのかはたまたintact PTHを重視すべきか，など，まだまだ明確になっていないことが多すぎるが，本書によって問題点をあらためて整理するきっかけにもなる。血液透析に携わるすべての医療者，研修医の皆さん（研修医は必ずICUに勤務すると思われる）に本書をお薦めする。

A5・頁200　定価2,940円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-01387-1

早期胃癌アトラス

細井　董三，馬場　保昌，杉野　吉則　著

《評　者》斉藤　裕輔（市立旭川病院副院長／消化器病センター長）

消化管画像診断学の歴史そのものとも言える一冊

　現在，消化器内科医にとって，早期胃癌における治療の興味はESD，診断の興味は内視鏡，とりわけ拡大内視鏡，NBIであり，X線造影検査に興味を示す若い医師はごく少数の時代である。確かに近年の内視鏡診断・治療機器の進歩は著しいものがあり，X線造影検査機器の進歩に比較して飛躍的といっても過言ではない。しかしながら，早期胃癌診断におけるX線造影検査は既に不要となってしまったのであろうか？　この早期胃癌診断アトラスを熟読した後には上述した不要論を唱える者は皆無となるであろう。

　消化管造影検査の中で胃は最も一般的に行われているが，実際，本当の意味での精密検査となると，大腸や小腸と比較して胃は圧倒的に難しい。被検者の体格や胃の形，病変の存在部位などに撮影技術が勝てず，満足な病変の描出に失敗した経験が小生にも山ほどある。本アトラスにはこれまでの日本の早期胃癌の最も美しいX線像が選りすぐって掲載されており，ぜひご覧いただきたい。本アトラスの造影所見は鳥肌が立つほどの画質である。国宝級の芸術といっても過言ではない。これほどの美しいX線造影像を一同に見られることに喜びすら感じる。また，本アトラスの造影所見から概観撮影としてのX線のすごさをあらためて感じる。X線，内視鏡検査のゴールは病理の肉眼像であるが，本アトラスのX線像とマクロ像を対比していただきたい。本アトラスに掲載されているX線像が病理の肉眼像を凌駕していることがわかる。すなわち，われわれのゴールの域を超えて病変の微細所見が描出されているのである。今後も造影検査を行うときには目標とされるべき画像である。さらに，画像のみならず，総論および各論のそれぞれの初めの部分にコンパクトにエッセンスがまとめられているが，そのひと言ひと言には3先生，その他大勢の先人の消化器医の膨大な汗と努力の結晶がつづられている。

　本書はまさに日本の消化管画像診断学の歴史そのものといっても過言ではなく，白壁一門のX線診断学の正統的伝承者である細井董三先生，馬場保昌先生，杉野吉則先生の3先生の人生そのものの集大成である。内視鏡像から時代を感じる症例もあるが，それはまさに内視鏡写真は機器の進歩に医師がようやくついていっており，撮影された像はどうしても機械が撮影した感が否めまい。一方，X線は機械ではなく，いかにも人間（術者）が撮影した，という実感がわく検査であり，美しい像が撮影できたときの喜び，快感は内視鏡の比ではない。本書を通じて消化管診断におけるX線造影検査のすばらしさを再認識していただけると確信する。

　本アトラスは拡大内視鏡／NBI診断，ESD治療をリードしている，携わっている専門医，そしてこれから専門医をめざすすべての消化器医に見ていただきたい一冊である。本アトラスの総論を繰り返し熟読し，X線像を頭に焼き付けることで拡大内視鏡／NBI診断にもfeedbackされ，一層診断能の向上と正しい診断に基づいた内視鏡治療成績の向上が期待される。そして，序文でも述べられているように，本アトラスが日本のすばらしい診断技術を後生にきっちり伝えるための一冊になることを期待する。

A4・頁480　定価21,000円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00152-6

ことばもクスリ
患者と話せる医師になる

山内　常男　編

《評　者》箕輪　良行（聖マリアンナ医大教授・救急医学）

日本の現実に即した医療コミュニケーションの新しいテキスト

　1990年代以降に医学教育を受けたOSCE世代と呼ばれる医師は「私は○○科のミノワです」と自己紹介でき，最後に「ほかに何か言い残したことはありませんか」とドアノブ質問ができる，という筆者らの観察は，評者もアンケート調査で実証してきた。また，評者らが開発したコミュニケーションスキル訓練コースを受講した，地域で高い評価を受けているベテラン医師が受講後にみせた行動変容は唯一，ドアノブ質問の使用増加であった。

　本書は，若い医師たちをこのように見ていながらも，日ごろ，目にして耳にする患者からのクレームをもとにどうしても伝えたい「言葉」の話を医療従事者に向けてまとめた書物である。クレーム実例から出発しているのでリアルであり，真しん摯しな語りかけである。この領域で二冊のテキスト（『医療現場のコミュニケーション』『コミュニケーションスキル・トレーニング』，ともに医学書院）を執筆している評者にとっても，このような語りかけがどうしてもかくあるべしの理想論になりがちで非常に難しいのがわかるだけに，クレームからのアプローチは執筆の抑制を保つ上でうまい戦略だと感心させられた。

　なかでも本書のハイライトは第5章「臨終・終末期の言葉」で，筆者らと患者との会話の実際や，徳永進・柏木哲夫両医師の文献を駆使して直ちに現場で役立つ内容が整理されて記述されている。また，現状の医学知識と臨床レベルを担保した「言葉」の問題点と対策，心構えが個条書きで書かれていて，未解決の第一線の疑問も文中に10か所ほど明示されている。引用文献の充実は本書の大きな特徴であり，評者も全く知らなかった作品も多く，ジャンルを問わない社会的，文学的な視点から患者ニーズを把握しようとしていることがよくわかる。

　資格を有する「風の人」として地域に受け入れられる技術者をめざしてきた評者には，武谷三男・川上武両医師の人権と安全性の論理を第1，7章でしっかりと押さえた本書が，孤高であっても正統をいくすがすがしさに感服した。特に評者は「一の言葉」（徳永）から構成されるマニュアルを導入して，臨床では普段から「二の言葉」をつむいで人間的な力量をもって診療できる臨床医を生み出せるようになればと願っているので，本書のチャレンジに心からエールを送りたい。

　臨床の「言葉」の教育を卒前学部教育に落とし込めればという思いは誰もが抱く当然の帰結である。唯一，評者が筆者らにお願いしたいのは医学教育の現状と...