【FAQ】

患者や医療者のFAQ（Frequently Asked Questions；頻繁に尋ねられる質問）に，その領域のエキスパートが答えます。

今回のテーマ
血液透析患者のマネジメント

【今回の回答者】門川俊明（慶應義塾大学医学部医学教育統轄センター講師）

　透析患者数は年々増えており，透析にかかわらない診療科をローテーションしていても，透析患者を受け持つ機会は多くなっています。レジデントは，自分で血液透析ができなくとも，血液透析患者を診る力，マネジメントする力は必要なのです。今回は，血液透析患者を受け持っているとよく遭遇するプロブレムのマネジメントについて解説します。

■FAQ1

維持血液透析患者が造影剤を使った検査を受けた場合は，次回の血液透析まで待たず，直ちに透析を行うべきでしょうか。

“原則的”には，「造影剤を抜くための血液透析」は必要なし

　以前は，維持血液透析患者が造影CTや心臓カテーテル検査などの造影剤を使用した検査を受けた場合，造影剤を除去するため，検査直後に血液透析を施行することがよくありました。これは，高浸透圧性造影剤が主流であった時代に，造影剤使用後に見られたうっ血性心不全の発症を防ぐために施行していたものが習慣化したのだと考えられます。しかし，現在は低浸透圧性造影剤が使用されるようになっています。また，造影剤も少量で済むようになりました。以上のことから，「造影剤使用後に行う造影剤を抜くための血液透析」は原則的には必要ないと考えられます。

　ここで「原則的」としたのは，原病や造影剤の使用量によっては，まれに透析が必要になることもあるからです。では，どれぐらいの量の造影剤を使用したときに「多い」と判断し，緊急透析を実施すればよいのでしょうか？　Younathanら^1）は，225 mLまでの造影剤使用量では，緊急透析を必要とした患者はいなかったと報告しています。このことからも冠動脈インターベンションを除けば，ほとんどの検査では透析が不要となります。造影剤の使用量が多いケース（目安は200 mL以上）では，心不全の出現，悪心嘔吐の有無によって，緊急透析の実施が必要かを考えるとよいでしょう。なお，冠動脈インターベンション実施直後は不整脈や低血圧などが出現することがありますし，また血液透析の実施自体が合併症を誘発する原因になり得ます。リスクとベネフィットを踏まえて判断しなければなりません。

Answer…「造影剤使用後に行う造影剤を抜くための血液透析」は，原則的には必要ありません。しかし，原病や造影剤の使用量によっては緊急透析が必要になる場合があります。

■FAQ2

血液透析患者に対する糖尿病のマネジメントについて教えてください。

低血糖の出現に注意する

　腎機能障害の進行に伴い，腎臓の糖新生障害，インスリンの代謝排泄の低下が起き，血糖のコントロールが良くなることが一般的です。ですから，腎機能障害者では，むしろ低血糖の出現に注意が必要です。

　血液透析患者においては，HbA1cが血糖コントロールの状態を正確に反映しません。血液透析患者では，エリスロポエチン製剤の投与による，幼若赤血球の割合の増加および赤血球寿命の短縮や，透析療法で生じる残血による失血の影響で，HbA1cの値が低くなる傾向があります。したがって，HbA1cが低いと思って安心していても，実は糖尿病そのものの状態は決して良くないということがあります。

　そこで，HbA1cの代わりになる中長期的な血糖コントロールの指標として，過去2週間の血糖コントロールを反映するGA（グリコアルブミン）をお勧めします。GAは赤血球寿命短縮の影響を受けないため，HbA1cより優れています。血液透析患者における血糖の管理目標として，GAをどのくらいの値に設定すべきかはガイドラインではまだ示されていませんが，耐糖能正常者のGAの基準値11－16％を参考にするとよいでしょう。

　血液透析患者の中等度以上の糖尿病では，インスリンの使用が原則です。しかし，視力障害や高齢者の一人暮らしなど，身体的・社会的な理由でインスリン治療が行えない患者もおり，その場合は経口糖尿病治療薬を使用することになります。

　血液透析患者の経口糖尿病治療薬の適応を表1にまとめました。SU系，ビグアナイド系，チアゾリジン誘導体は禁忌で，α-グルコシダーゼ阻害薬が慎重投与で使用可能です。また，即効型インスリン分泌促進薬とDPP-4阻害薬には，一部使用できる薬剤があり...