【寄稿】

米国のHIV診療と教育システム
ライアンホワイトクリニックでの実践を通して

神野定男（Clinica Sierra Vista／米国感染症専門医）

　私は現在，米国カリフォルニア州にある「ライアンホワイトクニック」（Ryan White HIV Primary Care and Infectious Diseases Specialty Clinic）と呼ばれる無保険・低所得のHIV感染者を対象にしたクリニックで，感染症専門医として働いている。本稿では，米国でのHIV診療におけるライアンホワイトクリニックの役割およびHIV専門医の生涯教育システムについて紹介したい。

ライアンホワイトクリニックとは

　ライアン・ホワイトとは，血液製剤からHIVに感染した患者の名前である。ホワイトは血友病患者であり，血液製剤からHIVウイルスに感染し，14歳の時点でAIDSを発症，18歳でAIDSによって亡くなるまで多くのメディアに登場し， HIV/AIDS に関する啓蒙活動の分野で多大な貢献をした。彼の死の4か月後，1990年に米国政府によって正式にRyan White Comprehensive AIDS Resources Emergency Actが施行された。このプログラム（the Ryan White HIV/AIDS program）の恩恵を受け，低所得・無保険者にも高額のHIV検査や治療薬が無料で提供できるようになったのである。

　ライアンホワイトクリニックとは，このプログラムに加入しており，米国政府から公式に資金援助を受けているクリニックのことを意味する。このプログラムに属しているクリニックは，大学病院から非営利団体が主体となったクリニックまでさまざまである。2010年時のプログラムの資金は約22億ドルに上り，1990年からの累計で約53万人のHIV患者がこのプログラムを通じて医療を受けている^1）。

システムとして組み込まれるQI, EBM

　ライアンホワイトプログラムは米国での低所得・無保険のHIV感染者にとって欠かせないものであるが，資金を獲得してクリニックを継続するためには，ある一定の基準を満たしている必要がある。

　われわれのクリニックでは毎月，Quality Improvement（QI） meetingという会議を行い，HIV診療に関連したさまざまなチェック項目を数字で表すようにしている。例えば，CD4カウントが200/mm³以下のHIV患者の何パーセントが実際に肺炎の予防薬を内服しているのか，何パーセントの患者が子宮頸部細胞診を受けているかといったデータがまとめられる。これらのデータの算出は，データ専門のコンピューターテクニシャンがHIV患者全員のカルテをチェックすることで得られる。

　会議では，先月より数値が改善したのか，もし改善していなければ何が問題なのかといったことを，医師，看護師，薬剤師，ケースマネジャー，クリニック運営者の間で議論する。データを分析することで，実際にHIV診療におけるEvidenced-Based Medicine（EBM）が実践されているか，数値で評価することができる。データの管理・評価は必須事項であり，これらを適切に行っていない場合は資金が打ち切られる可能性がある。

　このように，ライアンホワイトプログラムではシステムの中にEBM, QIを強制的に組み込み，大病院から比較的規模の小さなクリニックまで均質な医療が提供されるようなシステムを作っている。

ライアンホワイトの限界とHIV専門医による対応策

　しかしながら，ライアンホワ...