【寄稿】

ハワイ大学内科研修で感じた
日米の医学教育システムの差異

片山充哉（ハワイ大学内科レジデント）

　最近，ハワイ州最大規模の病院であるQueens Medical Centerでレジデント教育を担当するDr. Bruce Sollと筆者らハワイ大学日本人レジデントで，日米の医学教育システムについてディスカッションする機会が何度かあった。この経験も踏まえて，ハワイ大学での相互評価システムや勤務時間制限，入院患者管理／外来研修，保険制度について紹介したい。

指導医とレジデントの相互評価システム

　ハワイ大学では，各科でのローテーションの最後に，共に働いた指導医やインターン，レジデントによる自分への評価表がe-mailで送られてくる。

　指導医からの評価は，その後のフェローシップ（専門科研修），就職に必要な推薦状に利用される。指導医の評価が高ければ，よい推薦状を書いてもらえて，質の高いプログラムに進むことができる。逆に評価が低ければ，プログラムディレクターと面談しなければならないこともあり，最悪の場合にはkick out（解雇）になる。

　日本では，評価システムによってレジデントが解雇されるなど考えられないことだが，実際に筆者の同期も数人が解雇されている。それまで一緒に働いていた仲間が急に病院に来なくなるのは，何とも寂しい。研修中に解雇されたレジデントは新しいプログラムに編入することもあるが，一度経歴に傷がついてしまうと，それもなかなか難しいようだ。

　逆に，レジデントが指導医を評価するシステムもある。継続的に低い評価が続くと，その指導医はレジデントと働くことを制限または禁止され，レジデントの助けなしで入院患者を管理しなくてはならないことになる。また，レジデントからの評価もしくは改善要望によって，ローテーションの内容や勤務時間，勤務シフトが大きく変化することもある。善しあしは当然あるが，レジデントの意見も反映させつつプログラムを改善しようとする姿勢は，日本も見習う必要があるだろう。

勤務時間制限のメリット・デメリット

　米国では，ACGME（Accreditation Council for Graduate Medical Education；卒後医学教育認可評議会）がレジデントとフェローの勤務時間を制限している。現在は，週平均で80時間，連続勤務は30時間以内などのルールがあり，米国のすべての州で義務付けられている。

　外来ではめったにないが，入院患者管理においては，重症患者の対応によって，この制限時間を超えることがしばしば起こる（その場合，前述の評価表に記載する必要がある）。該当するレジデントが多ければ，そのローテーションに問題があると判断され，勤務体系の変更を余儀なくされる。または，勤務時間の長いレジデントは仕事が遅く，業務遂行能力に問題があると判断されることもある。

　日本では，休日に病院に行くと，指導医から"熱心なレジデント"という目で見られることが多い。また，指導医よりも先に帰宅することが"御法度"という診療科もあるだろう。筆者も日本で研修していたころは，深夜・休日を問わず病院で患者さんを診ていた。しかしここでは，深夜・休日にレジデントが病院で患者を診ることは一般的ではないし，指導医もなるべく定時でレジデントを帰そうと考えている。

　レジデントが休みのときの患者管理は，指導医だったり他のレジデントだったり診療科によってさまざまで，一貫したルールはない。いったんサインアウトすると，担当患者が休日・夜間に急変して亡くなったとしても，コールを受けて病院に戻ることはまずない。こうして勤務時間が制限されることによって，レジデントとしては，帰宅後の勉強時間や家族と過ごす時間が確保される一方で，患者に対する責任感が希薄になる面もあるだろう。

　ただ，チームで診療することのメリットもある。レジデント同様，指導医同士も休暇を取る際はお互いにカバーするシステムが確立しているため，指導医間の知識のバラツキが少ないように思える。複数の医師のチェックが入ることにより，「ガイドラインに準じていない」「当然なされるべきことが行われていない」といった診療を見受ける機会もあまりない（日本では，担当外の患者の治療方針については基本的に口出ししないことが，暗黙の了解となっていることもある）。ガイドラインに準じた診療スタイルなので，「A先生とB先生が逆のことを言っている」という状況がなく，レジデントにとっても勉強しやすい環境である。

多職種連携による入院患者管理，充実した外来研修

　内科研修は，入院患者管理と外来研修に大別される。

　在院日数が極端に短い米国において，一般内科の入院管理は，それを専門にする勤務医（ホスピタリスト）が行うことが定着しつつある。消化器内科，腎臓内科などの各科指導医が単独で入院患者を持つことは少なく，コンサルタントとして指示を出すほうが一般的である。日本と比べると合理的なシステムのように思えるが，「船頭多くして，船，山に登る」で，さまざまな医師の介入によって治療方針がまとまらないこともある。

　また，日本と最も大きく違うのは，ICUにおける患者管理ではなかろうか。医師と看護師でほとんどの役割を担う日本とは異なり，多職種が連携して患者管理を行っている。レジデントは，回診の際に治療方針に関するディスカッションを指導医と行い，その決定に基づいて指示を出す。回診にはICU専門薬剤師や呼吸療法士も参加しているので，そこで決定したオーダーはすぐに実行してくれることが多い。また，薬剤量の調節は薬剤師が行うため，レジデントが細かい計算をする必要もない。医師は「医師にしかできない仕事」に専念できるようになっているのだ。

　ただ，前述のDr. Sollがレジデントのころは，今のような勤務時間制限もなく，レジデントがずっと病院にいるのは当たり前。患者さんに付きっきりで，あらゆる処置をしたそうだ。「自分は失敗によってたくさんのことを学んだ。日本のレジデントと話をしていると，自分がレジデントだったころをよく思い出す」と語っていた。

　ハワイ大学内科研修において，入院患者管理と同様に重要視されているのが，外来研修だ。最近は日本でも外来研修を実施する病院は増えつつあるのかもしれないが，私が研修を行った7年ほど前は，common diseaseである高血圧や脂質異常症，糖尿病ですら，外来において学ぶ機会はほとんどなかった。胸痛，頭痛など一般的な訴えの対応も，救急外来を通じて学んでいた記憶がある。

　米国ではACGMEの規定により，レジデントは週に1コマの外来を任される。1回の外来で診る患者数は3時間半かけて平均4－5人程度。診察後にレジデントが指導医にプレゼンテーションを行い，治療方針を決定するため，非常に時間がかかる。また，外来研修においては予防医学的なアプローチが重視されている。さまざまな関連ガイドラインを勉強するだけでも勉強になるし，健康管理について考えさせられることも多い。

保険制度が診療に及ぼす影響

　国民皆保険制度の日本とは異なり，米国では個々人が加入する民間保険の種類がさまざまで，保険でカバーされる治療や薬剤も異なるため苦労することが多い。

　筆者が経験した事例を挙げよう。ICUローテーション中，SLE患者が敗血症のため入院してきた。リウマチ科専門医のコンサルトを得ようと5人の医師に連絡を取ってみたが，保険の問題で皆その患者の診察を断り，結局入院中にコンサルトを得ることができなかった（外来での長期フォローが必要な疾患が多いリウマチ科においては特に，診療費が保険で払い戻されるかどうかは，非常に重要な問題なのだろう）。

　またある保険会社は，外来でカバーする処方薬は5つまでと制限しており，それ以上必要な場合は自費となってしまう。処方の際は，薬価や重要度などを考慮した上で，「どの薬を保険でカバーして，どの薬を自費で払ってもらおうか」など，レジデントながらに考えなくてはいけない。こういったことを気にしなくてもよい日本の保険制度は，非常に素晴らしいと痛感した。

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　言葉や文化，保険制度の違いなど苦労させられることは多いが，日本の医学教育の長所／短所を外側からみることができただけでも，ハワイ大学に臨床留学する甲斐があったと思っている。

片山充哉氏（写真左） 2003年慈恵医大卒。亀田総合病院において初期研修，後期研修（1年間）の後，都立墨東病院にて救急シニアレジデント。現在，ハワイ大内科2年目レジデント。将来は，米国での感染症トレーニング後，亀田総合病院時代の恩師である岩田健太郎氏（現・神戸大教授）のように教育病院で後進の指導に当たりたいと考えている。写真右はDr. Bruce Soll。