【座談会】 ココロ折られてまたアシタ ER医に捧ぐ愛の賛歌

山中克郎氏（藤田保健衛生大学　総合救急内科教授） 林寛之氏（福井県立病院　救命救急センター科長） 岩田充永氏（名古屋掖済会病院　副救命救急センター長/救急科医長）［司会］

　重症度や疾病・外傷を問わず，すべての救急患者の初期診療を行うER医をめざす医師が増えつつあります。しかし，後方医との摩擦，ジェネラリストであることのアイデンティティ・クライシスなどで，心が折れそうな若手医師も多いのではないでしょうか。そんなときこそ，先達の声に耳を傾け，明日への活力としましょう。本座談会では，ER医の本分からダメージ・コントロール術，幅広い領域の勉強法まで，心優しき先輩ER医が語り尽くします。"コンビニ外来"より愛を込めて！

「幸運の女神の前髪」をつかんだ末に

岩田　山中先生はもともと血液内科医ですよね。どういう経緯で救急に携わるようになったのですか。

山中　自分が救急に携わるなんて，昔は夢にも思わなかったです。国立病院の血液内科でHIVを中心に診療していた卒後15年目のとき，血液内科部長からかかってきた電話が転機でした。夜7時ごろ，「山中君，まだ病院にいたの？ ちょっと来てくれないか」と呼び出されて部屋に行ってみると，「実は困ったことになってねぇ」と。当時は新医師臨床研修制度が始まる直前で，総合診療を強化するため，指導医を米国に1年間留学させることになったそうです。ただ，その部長が各内科にお願いしても断られ続けた。院長に報告したところ，「それなら自分の診療科から1人出してほしい」と言われ，直属の部下である私にその話が来たわけです。

岩田　すごい巡り合わせですね。

山中　留学先も決まっていなくて「自分で探すように」とのことでしたが，何か面白いことが始まる予感があったのですね。当時の私は「幸運の女神に出会ったら前髪をつかめ。後ろははげているから」というレオナルド・ダ・ヴィンチの言葉が好きでした。通り過ぎた女神の後ろ髪をつかまえようとしても，髪がないのでつかむことはできない。チャンスを逃すまいと返事の期限を尋ねてみると，「明朝までです」「えっ！」と（笑）。

林　あと12時間！

山中　翌朝までに書類を用意して，厚労省にファックスを送る必要があったらしいのです。急いで帰宅して家族会議でした。そんなことがあって，UCSF（カリフォルニア大サンフランシスコ校）で一般内科研修を行いました。

岩田　それから帰国されて，その後なぜ救急へ？

山中　帰国してみると，日本は専門医との間に壁があって，ジェネラリストとして活躍の場を広げるのが難しかったのですね。それで悩んでいたときに，「ひょっとしたら救急室なら総合診療ができるかも」と思いついたわけです。

岩田　確かに，病棟や外来は専門医の壁があって難しくても，救急ならジェネラリストのニーズがあって，なおかつ専門医もあまり手を出したがらない。ユニークな視点ですね。

山中　それに加えて研修医教育にも興味があったので，「研修医がいちばん困っている救急で教育に携わりたい」という気持ちもありました。

岩田　林先生は，外科から救急ですね。

林　治療学に関心があって，最初は外科に進みました。初期研修後，自治医大出身なので後期研修はへき地病院でひとり外科医，しかも副院長兼ヒラです（笑）。その病院は救急患者も受けていたのですが，負け戦が多かったのですね。自分の能力が足りないのか，救急のスタンダードを知らないのか，それもわからなかった。とても悔しくて，福井県立病院での初期研修医時代に指導を受けた寺澤秀一先生（現・福井大病院副院長）に相談したところ，救急医療のスタンダードを学ぶように助言されました。それで，カナダに臨床留学することに決めたのです。

　救急を学ぶことで，診断学の面白さもわかってきました。診断学と治療学，その2つの関心が重なって外科から方針転換したわけです。ただ，総合診療から救急にフィールドを広げた山中先生とは逆に，ER医でありながら，診療所経験にも助けられて総合診療や家庭医療が大好きです。「老若男女，慢性から急性まで診たい」という下心いっぱいで今まで生きてきました（笑）。

岩田　僕は研修医のころ，週1回の救急外来当番が楽しくて，割り当てを増やしてもらっていました。そのころに寺澤先生の本を読んでER医の存在を知り，憧れが芽生えたのがきっかけです。そのあと山中先生や林先生のご活躍を知って，先輩方にいろいろ教わりながら，時には診療に同行させてもらうこともありました。例えば，野球選手になりたいからイチローに教わるとか，指揮者になりたいから小澤征爾に教わるのは無理ですよね。でも，ER医になりたいと思ったときに超一流のER医から学ぶことができたのは，すごく幸せでした。

患者のために頭を下げる姿は"格好いい"のだ

岩田　ただ，当院でER型救急を始めた当初は，各科の専門医にも研修医にも冷たい視線を浴びせられました。陰で悪口を言う人がいて，腹が立つこともずいぶんとあった。そのたびに，林先生に泣き言のメールを送りました。すると，「そういうのを笑ってやり過ごせるようになったら一人前だね」みたいな返事をよくもらったのを覚えています。

林　当時のER医は，今よりずっと地位が低かったですよね。「他科に頭を下げて患者を受けてもらうような，自己完結できない医師になってどうする！　人生を棒に振るようなことをしていいのか」と延々と説教された人もいたそうです（笑）。

岩田　そのころに船橋市立医療センターにおられた箕輪良行先生（現・聖マリアンナ医大教授）からいただいたアドバイスは，「最初の2年間は絶対に喧嘩しないこと」でした。性急な変化を期待して攻撃的になると，人間関係が壊れてその後の診療にも影響が出ます。それだけは避けるように心がけてきました。

林　当院の救急部も"No fight"がモットーです。他科の医師，看護師，救急隊，研修医と喧嘩をしない。怒鳴ってもいけない。これは，後方医に理不尽なことを言われたときも同様です。「林先生はなんでそんなに謝るんですか？」とスタッフに聞かれることもあります。でも，「患者さんのためになるなら頭を下げておこう」と考えれば，あまり気になりません。そこで変なプライドを持たないことが大事です。喧嘩をすれば，その"とばっちり"は患者さんに行っちゃうんですよ。

山中　「ERって頭ばかり下げて格好悪いと思ってない？　あれは患者のために頭を下げているんだ。"自分を制して頭を下げる姿は格好いい"のだ」という，あの台詞（「週刊医学界新聞」2862号）には感動しました。

林　そういう姿勢を認めてくれるのは，意外にも医学生や研修医ですよね。彼らが僕の心の支えだったりします（笑）。

岩田　寺澤先生には，「主演男優賞ではなく，助演男優賞を狙いなさい」と助言されたこともあります。「救急診療の主役は患者さんと各科専門医で，ER医は患者さんがベストの治療を受けられるように働く脇役である。ただ，主演より助演が映画を盛り上げることはざらにある」という趣旨です。一方で，ER型救急が徐々に注目されるようになったことで，スーパードクターとして主演することを夢見てER医をめざすような人も増えつつありませんか。

山中　ああ，そうですね。

岩田　そういう人にとって，後方医やコメディカルに頭を下げるような態度は頼りなく映ったり，将来が不安になったりするかもしれません。でも，患者さんがベストの治療を受けるためには，幅広い疾患に対応できるだけでなく，周囲に頭を下げることも大事です。そのことにもっと誇りを持ってほしいと思います。

林　それに，勉強すればするほど知らないことが多いとわかるんですよね。いつまで経っても一人前になれない気がしますよ。

怒らない，苦境を笑いとばす

林　しかしそうは言いつつ，昔は僕も，怒りがわいて後方医と喧嘩したり，研修医を怒鳴ったりすることがありました。でも，山中先生は昔から本当に温厚ですよね。どうしてそんなに"いい人"なんですか。

山中　僕は学生時代，全くやる気がなくて，勉強もできませんでした。ポリクリの後，教授に自分だけ呼び出されて，「君の成績はひどい。国家試験は大丈夫か？」と心配されたぐらいです。6年生のときに病院見学した際は，案内してくれた1年先輩の研修医に，「やる気がないなら医局で寝てろ」と放置されたこともあります（笑）。

　そんな医学生でしたが，当時の医学部長にもらった「贈る言葉」だけは今でも大事にしています。卒業式で先生は「君たちは，このことさえ守れば必ずいい医者になれる」と話し始めました。その言葉が突然耳に入ってきて，「えっ，何だろう？」 と集中したのです。すると，「医者になるとつらいことがたくさんあるだろう。怒りたいときもあるかもしれない。でも絶対に怒ってはいけない。このことさえ守れば，君たちはいい医者になれる」と。それを聞いて，「医者を続ける間は絶対にこれだけは守るぞ」と，固く心に誓いました。

林　すごい!　いまだに続けているとは意志が強いですね。

岩田　例えば，夜中の救急外来で酔っ払いに絡まれたときはどう対処されていますか。

山中　これは池田正行先生（長崎大教授）の受け売りですが，「空海伝説」ですね。空海が乞食坊主の姿に身をやつして人々の慈悲の心を検証したように，臨床の神様が自分を試すために酔っ払いになってやって来たのだと考えます。酔っ払いと笑い話をして，その場の雰囲気を和ませたりするのも好きです。

林　大事ですね。笑い飛ばすと，意外に気持ちが楽になります。それに理不尽なことを言われても，「時間が経つと話のネタになる」と考えれば，話を聞くことに集中できます。

岩田　「一字一句を聞き逃すまいぞ！」と（笑）。

林　僕は最近さかんに，「つらいときは笑え」と研修医にアドバイスしています。例えば，救急車が続けて7－8台来てしまって大変なとき，さらにもう1台受ける。「もう回らないよね。ハハハハ……」と笑ってると，「あっ，林先生が壊れた！」とか研修医があきれます（笑）。でもそうやって苦境を楽しんだほうが，気持ちに余裕が生まれるし，自分の精神修行にもなります。それに，後で冷静に振り返ると，本当に大変な事態は年に数回しかなくて，大半は軽症者が多くてマネジメントできるんですよね。

　つらいときにつらい顔をしているよりも，...