『JIM』創刊20周年記念　公開症例検討会

ティアニー先生の診断アプローチ

　公開症例検討会「ティアニー先生の診断アプローチ」が11月14日，医学書院（東京都文京区）にて開催された。「診断の達人」「鑑別診断の神様」とも呼ばれ，米国を代表する内科医であるローレンス・ティアニー氏（カリフォルニア大サンフランシスコ校）。名匠の鑑別診断の技を直に学ぼうと，全国から80人を超える医学生・研修医が集まった。

　本紙では，ティアニー氏が病歴から診断に至る思考の流れを惜しみなく披露した講演のもようをお届けする。

経験は最もよい教師

ローレンス・ティアニー氏

　今回，呈示された症例は，「11か月続く乾性咳嗽，10か月続く微熱と3週間続く嗄声を主訴として来院した若年女性」というもの。松村氏から順に示される病歴や身体所見をもとに，ティアニー氏が次々と疑わしい疾患を挙げていく。氏は鑑別診断を行う際はいつも，系統的に疾患を分類した「11のカテゴリー」に当てはめながら考えていくという。講演では，カテゴリー分類の最初の5つ（（1）血管性疾患，（2）感染症，（3）腫瘍性疾患，（4）自己免疫性疾患，（5）中毒／代謝性疾患）が日常診療で遭遇する疾患の95％を占めることから，まずはこれらをおさえてほしいと強調。この5つに当てはまる疾患を挙げながら検討を進めていった。

　氏は，与えられる病歴や身体所見から，"嗄声は鑑別を絞りやすい"など鑑別診断に結びつきやすい（High yield：得るものが多い）情報とそうでない情報を，その背景にある病態生理を解説しながらふるいにかけていく。また，適宜紹介される氏の経験に基づくさまざまな臨床上の"知恵"には，多くの聴衆が引き付けられていたようだ。その知恵を一つ挙げると，「体重減少がみられた症例が100例あった場合，そのうち95例は（1）癌，（2）甲状腺機能亢進症，（3）結核，（4）糖尿病，（5）HIV/AIDS，の5つが占める」とのことだ。

　病歴や身体所見から可能性がある疾患をどんどん絞っていく。そして最後に「高安大動脈炎」という診断を氏が下した。もちろんこれが正解だ。

写真：〈左〉ティアニー氏と青木氏（写真左）の絶妙な掛け合いに聴衆の注目が集まる。〈右〉症例呈示を行う松村氏。

至宝のパールを伝授

　後半は，ティアニー氏による「ティアニー先生のお宝パール」と題する講演が行われた。臨床医の経験を源泉とし，その優れた観察力から生み出されてきたパール。氏は，パール，EBMそれぞれの利点・欠点について解説し，EBMが科学的である一方で病態などの条件が限定され適応範囲が狭いのに対し，パールは目の前の患者に応用しやすいと語った。また，"Pearls stimulate EBM"という言葉を紹介，パール，EBMのどちらも強み弱みがあり，相互に補完し合うものだとした。

　さらにパールの信頼性にも言及。「一度でも骨髄炎を発症した患者をみたら，常に骨髄炎を疑え（Once an osteo, always an osteo）」というパールの妥当性を，既存のレビューや症例報告に基づいて検討したところ，100％近くで骨髄炎の再発を確認できたと述べた。

　そして講演の最後には，至宝の10のパール（表）が聴衆に伝授された。