医学界新聞

寄稿

2011.01.03

取材記事

研究者,行政,町内開業医,そして住民 ――
互いへの信頼と尊敬が研究を支える

写真 久山町役場にて住民とともに。角森輝美氏(中央),稲田泰子さん(左),久永ミドリさん(右)


 福岡市の東側に隣接する久山町は,山林が面積の3分の2を占め,農林業と工業が共存する町とされる。全国平均とほぼ同じ年齢・職業分布を持つこの町で行われてきた疫学研究「久山町研究」が世界的に注目される理由の一つは,受診率,剖検率の高さだ(PDF参照)。

 半世紀にわたり,本研究が町民の協力と信頼を集め,日本発のエビデンスを創出し続けてきた原動力を探るため,久山町を訪ねた。


 久山町が九州大学第二内科の成人病共同研究町になったのは,1961年のこと。以来,毎年の成人病健診と5年に1度の40歳以上の住民全員を対象とした一斉健診,長期追跡調査を50年にわたって続けてきた。成人病健診を開始した翌年には,死亡原因の究明を目的とした剖検が始まった。調査・研究を行う九州大学(以下,九大),健診業務・健康行政を担う行政,かかりつけ医として診療に当たる町内開業医による三位一体の取り組みは,"ひさやま方式"として当時大きな脚光を浴びた。

 50年続いてきた間には,存続が危ぶまれたこともある。久山町研究はもともと米国国立衛生研究所(NIH)の助成により開始された。しかし,一定の成果が見いだされたことで1969年に研究費補助の打ち切りが決まった。このまま終了するかと思われた成人病健診だったが,久山町は町費で継続することを決める。その背景には,健康に対する住民の意識の高まりや,町長の大きな決断があったという。

 以降,久山町は本格的な健康行政へと大きく舵を切る。1972年には胃癌等で開腹手術した住民による「はらきり会」が,1975年には拡張期高血圧者による「高血圧を追放する会」が結成されるなど,住民同士が励まし合いながら健康維持に努めてきた。行政も,地域保健活動担当の保健師を1971年に採用して以降,保健師の増員等を図りながら健康指導に力を入れてきた。現在もライフステージに合わせたチェックとケアを行い,一人ひとりの健康状態を見守っている()。

 久山町における保健事業体系の概要

住民との個別のかかわりを重視

 取材当日,最初に訪ねたのは久山町のヘルスC&Cセンターに併設されている九大大学院環境医学分野の久山町研究室。ここには10人あまりの医師のほか,薬剤師や栄養士などの専門職が常駐し,脳卒中,高血圧,消化器疾患,糖尿病,腎臓疾患,心療内科,精神科,眼科などの分野で,日々データの解析や情報収集を行っている。また,研究室には,50年間追跡してきた久山町民の健診カルテや剖検結果のファイルが保管されており,何世代にもわたる幅広い研究を可能にしている。

 研究室に勤務する医師たちは,週1回町内開業医を巡回し,受診患者に関する情報収集や主治医との情報交換などを行う。また,住民が研究対象となっている疾患を発症した場合には,受診あるいは入院している医療機関を毎週訪ねてカルテを閲覧し,健康状態をチェックしている。

 そのようにして緻密な情報収集を行う一方で,個々の住民とのかかわりも大切にしている。その一つが,健康相談窓口の設置だ。久山町研究室に所属する医師の大半は臨床医だが,観察研究という手法をとっていること,また開業医との役割分担という観点から,住民の診療に当たることはない。その代わり,住民の相談に応じ,九大病院や近隣の医療機関に紹介したり,セカンドオピニオンを行っている。

 また,住民が入院している病院を巡回する際には必ず病室を訪ね,住民が最適な療養生活を送れているか,声を掛ける。さらに,町の保健師とともに各家庭を訪問し,生活指導を行うこともある。住民が死亡した際に医師が自ら出向き,家族に剖検への協力をお願いするというスタイルも,剖検を開始した1962年から変わっていない。

 当日案内をしてくれた同研究室の向井直子氏は,「研究は,住民とのコミュニケーションなしには成り立たない」と語る。その言葉通り,1985年より久山町の保健事業に参画し,食物摂取状況調査等を実施する中村学園大学も,住民が提出した記録票を基に,個別の指導を行っている。また,町主催の健康教室の講師を研究者が務めることも多い。「研究者と住民の距離が近い」ことも,"ひさやま方式"の特徴なのかもしれない。

健診結果は診療の貴重なツール

 保健師として"ひさやま方式"にかかわってきた角森輝美氏は,「久山町研究を基盤とした健康行政は,町内開業医の理解と協力なしでは継続できなかった」と語る。開業医は,どのような役割を担っているのだろうか。

 志方建氏(志方医院)は1976年から約10年間,久山町研究室のスタッフとして研究にかかわってきた。町から開業医を求める声が挙がったのをきっかけに開業し,25年が経つ。研究者と町内開業医という2つの立場を経験し,志方氏はあらためて"ひさやま方式"の意義を実感しているという。「普段から高血圧で受診している患者さんがもし癌になったとしたら,患者さんや家族は『病院にかかっていたのに,なぜ?』と思うでしょう。だからと言って,何も症状がないのに過剰な検査はできない。年1回,成人病健診を受診してもらうことで,安心して日常診療に専念できるし,健診結果に基づいて治療を組み立てることができる」。そのため志方氏は,住民に対して積極的に健診の受診を勧め,診察時に健診結果を持参してもらっている。「早期発見,早期治療が有効な時代になってきたからこそ,健診結果をぜひ生かしてほしい」。

 両親の代から町内開業医として久山町研究にかかわっている大国篤史氏(大国医院)も,「健康上何らかの問題がある住民の場合には,久山町研究室から主治医宛ての手紙が健診結果に添えてあるため,問題点が明確にわかり経過観察がしやすい」と話す。久山町研究室の医師による巡回も「患者についての相談だけでなく,最新の治療に関する知識をアップデートするよい機会」になっているとのこと。

 一方で,研究の充実を図るためには,現場からのフィードバックも不可欠だ。大国氏は,自身が診ている患者が癌や心筋梗塞になったり,認知症が疑われたりしたときなどは,久山町研究室に必ず連絡している。また,健診において異常と診断されたにもかかわらず,その後の精密検査で異常がみられない住民が何人もいた場合には,カットオフ値に問題があるのではないかなど,問題提起をしているという。

 両氏に,今後の久山町研究に期待することを尋ねた。志方氏からは「九大が現在進めているゲノム疫学によって,高血圧や糖尿病などの慢性疾患を完治させる方法を見いだしてほしい」という答えが返ってきた。大国氏も「生活習慣病と胃癌発症リスクとの関連性など,研究の積み重ねによって,思いもかけないような研究成果が出てくることが楽しみ」と期待を寄せた。

大国篤史氏
「臨床現場のデータが研究に生かされていることを実感している」
志方建氏
「企業健診でも,結果を自分の健康づくりに活用してほしい」

医学に貢献しているという誇り,身を委ねられる安心感

 では,住民は"ひさやま方式"にどのような思いを抱いているのだろうか。話を伺った久永ミドリさんと稲田泰子さんは,ともに町外の出身。久山町の成人病健診のことは,親戚の話や報道により以前から知っており,久山町に住んだら必然的に受診するものだと思っていたという。剖検も然り。久永さんの義理の両親,夫,稲田さんの義母も剖検に同意した。稲田さんの義母は糖尿病を持っていたことから,生前「医学の発展に貢献できるのであれば解剖してかまわない」と話していた。

 久山町に住んでいれば,健診や剖検は当たり前。このような風土はいかにして根付いてきたのだろうか。「健康福祉課の河邉シカノさんや和田紀子さん,角森さんたちが夜遅くまで熱心に各家庭を回って保健指導をしたり,健診への協力をお願いしておられるのを見て,協力しようと思った」と久永さん。「保健師は会うたびに声をかけてくれるし,信頼して何でも話せる。九大の先生が『僕たちには話してくれないのに』ってこぼすほど」と笑う。

 久山町は,保健師と住民とのかかわりが非常に強い。具合が悪いときにまず相談するのも保健師だ。町はこれまで,成人病健診で異常のあった住民を対象とした「糖尿病教室」「高脂血症教室」「ダイエット教室」「高血圧教室」を開催するなど,住民に寄り添いながら健康づくりに取り組んできた。

 また,現在は解散してしまった婦人会においても,保健師を講師に迎えた健康づくりに関する勉強会を頻繁に開催してきた。今とは違って参考になる情報が少なかったため,皆一生懸命勉強したと懐かしむ。角森氏は,「今の若い世代は,情報があふれているがために,自分にとって何が有効な情報かをかえって見きわめられずにいる。その点,保健師による指導は,個々の住民に必要なことを伝え,その後のフォローもできるため,身に付きやすいのではないか」と話す。稲田さんは,勉強会で学んだ食生活の重要性について,小学校で子どもたちに教えることもあるそうだ。

 もう一つ,医療機関へのアクセスの良さも,住民にとっての安心につながっている。身体の不調について健康相談窓口や保健師に相談すると,久山町研究室の医師が診療科を選択し,九大病院や近隣の病院に紹介状を書いてくれる。そしてある程度回復したら,町内開業医のもとで治療を続けることができる。「開業医と急性期病院がともに患者を抱え込まず,うまく機能分担ができている」と角森氏。"ひさやま方式"を基盤とした医療機関同士の連携が「最後まで面倒を見てもらえるから,安心して委ねられる」と久永さんが語るような体制につながっているのだろう。

 自分の体調を知るためのデータと,いつでも相談できる環境がある。"研究のため"ではなく,"自分のため"であるという意識が,長きにわたる住民の協力体制を支えてきたのだ。

わかりやすく意義を伝えていく

 2010年10月末現在,久山町民数は8370人,世帯数は2869世帯。7000人台を推移していた人口も,住宅地の造成などにより2007年には8000人を越えた。町外から転入してきた住民の多くが"ひさやま方式"に理解を示してくれるが,「今後の継続に向けて,若い世代に研究の意義を日々発信していくことが重要」と角森氏は話す。

 特に近年,剖検数が減少している。本人は拒否していなくても,町外に住む家族に反対されることもある。しかし,剖検では死因だけでなく,直接の死因以外に問題がなかったのかが明らかになるため,残された家族の健康にとっても意味あることだ。

 現在住民に対しては,町の広報で健診速報を伝えたり,久山町研究室が発行している広報誌「ひさやまげんき予報便」などの配布を行っている。また,成人病健診の際には,町民の目に付きやすい場所にポスターを掲示するなどの工夫も行っている。住民に対し,久山町の成人病健診が日本だけでなく世界の医療に貢献していることをわかりやすい言葉で伝え,「健診を受けたほうが得」だと思えるような働きかけを,今後も続けていくという。

研究者・開業医・住民の橋渡し役を担う

角森輝美氏(久山町健康福祉課長/保健師)に聞く


――最近,企業健診なども内容が充実してきていますが,久山町の成人病健診を受診することは,住民にとってどのようなメリットがあるのでしょうか。

角森 通常の健診は,後日結果が郵送されてくるものが多いですが,久山町の健診では検査当日に血液検査の結果がわかるため,他の検査結果や過去の健診データなども参照しながら,健診医が総合的に診断することが可能です。より詳しい検査が必要な場合は,その場で紹介状を書いてもらえます。ですから,年に1度主治医とは違った視点からの診察を受けるよい機会になっているのではないでしょうか。

 さらに医師の診察後,保健師による面接の時間を設け,医師の診断結果と生活習慣調査票とを合わせて生活指導を行っています。面接は,私たち保健師が住民が抱えている問題を把握する機会にもなり,その後のフォローにも役立っていると思います。

――保健師にとっての"ひさやま方式"の意義を教えてください。

角森 久山町研究の結果は,住民自身の健康状態を物語るものです。例えば,予防できるタイプの癌が町民に多いとわかれば,住民に対し,その予防法の周知に努めることが可能です。住民の健康を守るための一歩先の手を打つことができるんですね。これは,非常に精密な健診を行っている久山町ならではの利点だと思います。

――高い受診率は,どのようにして維持しているのですか。

角森 受診率80%というのは,住民が根こそぎ受けている状態に近く,さらに上をめざすのは本当に大変なことです。しかし,受診率の向上は久山町研究の結果を基盤とした健康行政を進めている私たちにとっても非常に重要な課題です。皆さんに受診してもらわなければ,現状把握に偏りが出てしまいます。ですから,健診前になると1軒1軒訪ねたり,電話したりしながら協力をお願いしています。

 ただ説得するだけでなく,その方が受診できるような環境を整えていくことも大切です。健診の受診日は可能な限り多く設定していますし,交通手段がないという方は迎えに行き,アンケートを書くのが大変という方には問診で対応します。そういった個別の対応を行うためにも,普段から住民一人ひとりの生活を知って,かかわっていくことが重要だと考えています。

――家庭訪問の際には,久山町研究室の医師と同行されるそうですね。

角森 久山町研究に携わっている医師の大半は臨床医です。そのため,住民の生活の場や,生活の場での患者さんの顔を知ることで,患者さんの個別性を重視できる医師になってほしいという願いから,どんどん現場に入っていただいています。

 私たち保健師も,講習会や家庭訪問などの機会を見つけ積極的に現場に出ることで,住民に育られてきたという実感があります。住民の方々とは本当に長い付き合いなので,非常に親身になって接していただいています。

――今回久山町を訪れて,皆さんが共通して「研究を利用する」という視点を持っていることが印象に残りました。

角森 久山町では,研究を開始した当初から,九大,町内開業医,行政が対等な立場で協力し合ってきました。健診を受ける住民も,「自分たちの健康づくりのためだから」と能動的にかかわっています。そのようななかで,そうした視点が自然と根付いてきたのかもしれませんね。これからも,「住民の生活」を第一に考え,住民と九大・開業医の先生方のパイプ役として,研究にかかわってきた先輩方が作り上げてきたものを発展させ,次の世代に引き継ぎたいです。