【特集】

地域医療を担う総合内科医を育てる
――江別市立病院・総合内科研修

　"専門特化していない中小病院が持ちこたえ切れるかどうかは，病院総合医の今後の活躍いかんである"

（松村理司編『地域医療は再生する――病院総合医の可能性とその教育・研修』医学書院，2010）

　2006年に内科医全員が病院を去り，"医療崩壊"の象徴として大きくクローズアップされた江別市立病院（北海道江別市）。その後，総合内科を軸に据え，病院再生を実現したことをご記憶の方も多いだろう。そんな江別市立病院は今，地域医療を支える総合内科医教育の拠点病院として，新たな一歩を踏み出しつつある。本年5月には院内に「総合内科医教育センター」を開設し，10月には道から総合内科医養成研修センターの指定も受けた。魅力ある学びの場を創り，長期的視点で地域医療への貢献をめざす――同院の教育理念を探るとともに，後期研修の1日を追った。

早朝と夕方は勉強の時間

　「早朝勉強，昼間働いて，夕方勉強」が，江別市立病院総合内科研修のモットーだ。取材日は朝7時半から，インターネットカンファレンス（註）が行われた。この日のテーマは「鎖骨骨幹部骨折の文献紹介」。全国20－30の病院とネットワークをつなぎ，講師にはチャット形式で自由に質問ができる。

　その後，病棟のグループ回診を経て，昼から午後にかけては通常，外来・救急などに従事する。この日は院内で開催された「健康セミナー」の講師を後期研修医が務めた（写真（2））。「家庭医療ってなんでしょう――地域と患者さんの専門医」と題されたセミナーで，家庭医は，地域住民の健康に責任を持つ「地域の専門医」だと解説する。

　夕方からは循環器科とのカンファレンス。後期研修医2名が，それぞれの担当患者について，循環器内科医にコンサルテーションを求める（写真（3））。同様に外科ともカンファレンスを行う。

　最後は，臨床推論をトレーニングする症例検討会。提示されたのは「糖尿病と脳梗塞の既往のある肥満ぎみの67歳女性が，胃ろう造設目的で紹介された」ケース。経過をたどりながら，鑑別診断を行う。「感染症は？」「クッシング症候群かな？」などと議論は続き，副院長の阿部昌彦氏や総合内科主任部長の濱口杉大氏らが，アドバイスやヒントを与えてフォローする。検討会には，「総合内科が強いと聞いて実習に来た」という北大医学部の5年生も参加し，真剣に聞き入っていた。

写真　（1）「総合内科」が先頭に標榜された外来。（2）後期研修医が講師を務めた「健康セミナー」。「家庭医と総合医の違いは？」など素朴かつ鋭い質問が飛ぶなど盛況だ。（3）循環器内科医とのカンファレンス。PCI（経皮的冠動脈インターベンション）適応があるかなどをコンサルトする。画像の見方についてレクチャーを受ける場面も。

総合内科が入院患者の窓口に

　同院の臨床研修は，総合内科指導医と中堅医，後期・初期研修医がチームを組んで屋根瓦式の教育を行い，臓器別専門医や外部から招聘する講師が随時携わる仕組み。濱口氏は「総合内科の専門教育を受けた指導医が，研修医教育を行うことが重要」と話す。

　各科の常勤の専門医は，消化器内科医1名，血液・糖尿病内科医1名，循環器内科医3名と決して多くはない。しかし，病棟患者のほとんどを総合内科（7名，うち後期研修医2名）で受け持つため，専門医は専門性の高い治療に集中できるという。呼吸器科には常勤医がいないが，呼吸器をサブスペシャリティに持つ総合内科医が2名おり，他科と同様，総合内科でほぼ全ての病棟患者を診ている。多様な疾患を抱えた患者の治療には困難も伴うが，必要に応じ専門医と積極的に連携することで，専門医からの教育やコンサルテーションの機会が増える仕組みだ。

指導・評価体制も強化

　研修でめざしているのは，地方の中小規模病院や有床診療所で，入院患者も含めて総合的に診られる医師の育成。同院にはへき地や離島での勤務経験がある総合内科医が多く，そうした場所で必要となるスキルを的確に把握している。また，臓器別専門医も総合内科医の「専門医になるわけではないけれど，へき地で必要となる専門スキルを学びたい」というニーズを理解しており，例えば下部消化管内視鏡，対外式ペースメーカー挿入術などある程度専門性の高い技術も，ポイントを絞って指導を受けることができる。

　さらに同院では，研修システムがきちんと機能しているか，外部から医学教育の専門家を招き，定期的にフィードバックを実施している。研修を充実させるだけではなく，その環境を十分に活用できているか振り返り，常に評価を行っていくことが大切だという。

教育の場がなければ医師は定着しない

　上述のような研修体制は，実はさまざまな問題を乗り越えて作り上げられたもの。

　病院の再生から2年目の2008年度末には，再開していた救急からの入院が増え内科病棟は満床を超える日もしばしばとなった。しかし忙しくなりすぎると，限られたマンパワーでは対処しきれず，心身ともに疲弊していく。このままではまた，医師が病院を去っていってしまう――そんな危惧から，阿部氏や濱口氏と院長の梶井直文氏が話し合い，思い切って内科病床の稼働率を下げ，救急も縮小した。

　市民の要望や，財政面を考えると苦渋の決断ではあった。しかし梶井氏は，当時を振り返ってこう話す。「いざレクチャーの時間になっても忙しくて皆そろわないし，そろったとしても疲れてしまっていて勉強にならない，と聞き，それではいけないと感じた。一度内科医がゼロになった病院が，またゼロになることは許されない。総合内科の学びの場という認識を新たにし，患者受け入れの制限に踏み切った」

　地域に貢献できる病院をつくるためには，まず医師が育たなくてはならない。すべてがうまく回るには時間がかかるのだ。濱口氏は「行政や市民の方々には，長期的な視点で見守ってほしい」と切実な思いを語る。

　さらに，より"高度"な医療を求めがちな住民に，総合内科中心の病院づくりのメリットを理解してもらうことも課題だ。総合内科は，訪問診療も看取りもするし，複数疾患が併発したお年寄りも診ることができる，高齢化社会では大いに活躍できる診療科。梶井氏は院長として，総合内科のよさを浸透させるべく，心を砕いている。

　「時の運や人の運がうまく重なって江別に総合内科が芽生えた。地域に密着して親しまれ，バラエティ豊かなメニューを持った大衆食堂のような総合内科をめざしたい」という阿部氏の言葉のとおり，縁あって集った人々のもと動き出した江別市立病院。地域医療再生の息吹を，江別の地で確かに感じた。

江別市立病院の外観を正面から望む。 病床数は，一般病床278床，精神病棟59床（計337床）。昨年から産婦人科病棟を再開，本年2月には再開後のお産が100件に到達した。地方の勤務医不足が叫ばれるなかでも，外科が増員，循環器科が再開するなど診療体制の充実が図られつつある。

註）PCLS：プライマリーケアレクチャーシリーズ。札幌医科大学地域医療総合医学講座が開設し，現在は木村眞司氏（松前町立松前病院院長）が担当。