【寄稿】

急を要する日本の高齢者終末期ケア体制の改革
英国緩和ケア協議会・終末期ケアセミナーに参加して

加藤恒夫（かとう内科並木通り診療所）

　筆者は2010年10月26日，英国緩和ケア協議会（National Council for Palliative Care；NCPC）の主催，英国コミュニティケア協会，英国ケアフォーラムの共催のもと，ロンドンで開催された高齢者介護施設における終末期ケアセミナー"My Home, My Care, End of life care in care homes"に参加した。近年，自らの診療現場で増加する高齢者ケアの課題解決の端緒を探ることと，今後ますます増加する超高齢者の終末期ケアの体制を学ぶことが目的である。

　英国では近年人口が減少傾向に転じるとともに，病院での死亡が増加し始めている。そして今後，介護施設入居者は増加するものの，そこにおける看取りは減少し続けることが推測されている（Palliat Med. 2008［PMID : 18216075］）。

　英国政府とNCPCの過去のさまざまな調査は，その原因が介護施設における緩和ケアの専門的知識・技術の不足と，高齢者の意思決定が十分に尊重される体制にないことだと指摘し，今後の終末期ケアの在り方を根本的に改革する方針を明示した（National Health Service : End of Life Care Strategy, 2008）。本セミナーはその課題解決をめざし介護施設とその関係機関を対象とした，全国規模の最初のキャンペーン企画である。

意思決定を援助する枠組み

　セミナーには英国全土から，緩和ケア専門医，看護師，ソーシャルワーカーなど，介護施設や保健当局，関係機関に勤務する130人が参加。日本からは筆者と看護教育関係者を含めて3人が参加した。セミナーでは，End of Life Care Strategyに沿った，行政，介護施設，介護者，家族，医療関係者，緩和ケア専門家そして地域ケア組織を統合した全国規模の企画が組まれた。そして，緩和ケアが，社会的ニーズの変化に従って癌のみでなく高齢者ケアを包括しなければならない理由が，緩和ケアの「定義上のあるべき姿」と「歴史的背景」との両面から語られた（表）。

　また，緩和ケアと高齢者ケアの共通点と相違点も示された。とりわけ強調されたのは，高齢者ケアでは癌の緩和ケアに比して「死について語ること」が現場の伝統として少ないこと，そしてそれが，認知障害がないかもしくは軽いうちに，自らの希望する終末期ケアへの在り方を述べることを妨げる原因の1つとなっていることだった。さらに，「Dying Matters Coalition（死にかかわる諸団体の連合体）」の活動が紹介され，介護施設で「死を語る文化」を普及することの重要性が示された。

　参加者は講義だけでなく2回のワークショップへの参加が義務付けられた。筆者が選択したテーマは，「緩和ケア専門家と介護施設の連携」と「認知能力低下者支援法（Mental Capacity Act；MCA）と利用者の意思決定」であった。前者においては，高齢者の終末期の特徴（多くの高齢者の終末期には痛みや呼吸困難が出現しているが訴えが少ない）や，その問題解決には介護施設と医療との連携のみでなく緩和ケア専門家との連携がカギであることがさまざまな事例により強調された。また，後者では2007年に発効したMCAの現場における運用の事例検討がなされ，従来にも増して利用者の主体性の尊重を可能とするためにMCAを利用することが促された。

　筆者は，MCAが発効した直後の渡英時に，「MCAの遵守は法律家の関与や必要文書の整備など複雑な手続き...