【interview】 助産師が自らの役割を果たすために

進純郎氏（聖路加産科クリニック所長/聖路加看護大学臨床教授） 堀内成子氏（聖路加産科クリニック副所長/聖路加看護大学教授）

　近年，院内助産所や助産外来の開設など，助産師による新たな試みが注目されています。しかし，お産にはさまざまな危険も伴うことから，正常妊婦の健診，分娩，産褥を助産師が自立して担っていくには，妊婦の状態を生理学的に理解し，理論に根差した技術を習得することが不可欠です。本紙では，このほど「ブラッシュアップ助産学」シリーズの第1弾として『正常分娩の助産術――トラブルへの対応と会陰裂傷縫合』を上梓した，聖路加産科クリニックの進純郎氏と堀内成子氏に，今助産師に求められている能力や，今年6月に開設された同クリニックの現状についてお伺いしました。

――近年，助産師の役割があらためて見直されています。

堀内　院内助産所や助産外来が各地で生まれていますね。助産師が主体的に運営している施設もある一方で，妊婦健診を部分的に行うだけであったり，助産師の役割が保健指導のみに限られていたりするなど，力を発揮しにくい状況もあると聞きます。

　私は，正常妊婦の健診から分娩，産褥までを自立して助産師が担えるように，腹をくくって取り組む時期に来ていると考えています。そのためには，助産師が自信を持って妊産婦に向き合える技術を身に付け，それを発揮できるシステムが必要です。そこで，助産師自身で行う「チーム編成による継続した助産システム」を提案したいと考えました。

――聖路加産科クリニックは，先生のそのような思いが結実したものなのでしょうか。

堀内　私は大学で助産教育に携わるなかで，教育研究と実践現場とのギャップを憂いていました。ですから，助産師が最大限の能力を発揮でき，かつ実践を積める場として，独立型の助産施設の開設を考えたのです。

　2008年1月に聖路加国際病院の敷地内建物の有効利用が検討されていることを聞き，助産施設の開設準備に加わらせてほしいと福井次矢院長にお願いしました。日野原重明理事長も以前から「助産師はもっと自立した活動ができるはず」という考えを持っていましたし，また当院のある東京都中央区には分娩施設が当院しかなく，分娩予約が常にいっぱいという状況があり，区の支援も受けて実現に至りました。

　準備段階では，助産所，診療所のいずれを開設するか検討しましたが，土地の有効活用を考え，19床の診療所としてスタートしました。進先生に所長をお願いし，現在22人の助産師が主体となって運営しています。

産む力，生まれる力を支援する

――クリニックの特徴を教えていただけますか。

堀内　まずはじめに，利用者が理解しやすいように「99％助産所のようなクリニック」と謳っています。利用者相談会においても，帝王切開や硬膜外麻酔はできないこと，陣痛促進剤はできる限り使用しないことなどを説明します。また，自然分娩ができるよう「女性の産む力，赤ちゃんの生まれてくる力」を支援しますが，転院や搬送になる場合があることもお伝えします。

――手応えはいかがですか。

堀内　スタッフは病院等で十分な経験を積んできた人たちですが，責任の持ち方がこれまでとは異なると言っています。外来における診察や妊婦への説明はすべて助産師が行うので，一生懸命勉強して，進先生に予習復習の段階で相談に来ています。

進　自分がやらなければいけないと思うと，人間は本当に強くなりますね。また当クリニックでは，助産師が5－6人ずつ，4つのチームに分かれ妊婦を担当しています。そのような体制をとることで，各チームが互いによい刺激を与え合っているように思います。

ケア付きの助産外来で妊婦との信頼関係を築く

堀内　正常分娩につなげるためには妊娠中からのかかわりが重要なので，時間に余裕を持って妊婦との関係をつくるようにしています。妊婦健診には，1人当たり45分ほどかけます。そのなかで，足のむくみがある方や血圧が高めの方には，根気よくマッサージをしたり腰を温めたりするなどのケアをし，柿の葉茶を飲んでいただき，来院時よりもよい状態にして帰すことを心がけています。

　また，身体に触れることによるコミュニケーションの効果も大きいです。冷え性対策も積極的に行っていますが，これが妊娠中のリスク回避とどのように関連するのか，現在大学院生の研究結果を待っているところです。また，初めはリスクがなくても，経過に応じてグレーゾーンに入ってくる場合があります。それをリスクにならないように予防するために，皆必死にかかわります。

進　当クリニックは正常分娩の妊婦を対象としているため，骨盤位である場合や妊娠高血圧症の場合などは，本院もしくは他院へ転院となります。ですから，助産師も妊婦本人も，そうならないように非常に努力しますね。

堀内　例えば，予定日超過の妊婦に対しては，自然に陣痛が起きるように，妊婦と相談しながら，足浴，階段歩行，バランスボール体操，スクワット運動，つぼ刺激，分娩シミュレーション，助産師による乳頭刺激，卵膜剥離などを行っています。転院が迫ったなかで，ありとあらゆるケアを行って出産を待つわけです。それだけ助産師が真剣にかかわると，妊婦も一生懸命応えてくれます。

　それでもやむを得ず転院になる場合には，前日にクリニックに来ていただいてじっくりお話を聴くようにしています。嫌々ながらの転院では受け入れ先の病院にも申し訳ないので，あらゆることを試して最善を尽くした結果だと，ご本人が納得できるようにかかわっています。

子育ての流れに沿った産後のケアを提供

――最近は育児不安や産後うつなどの問題も指摘されていますが，産後はどのようにかかわっているのですか。

堀内　産婦が悩みがちな授乳については，当クリニックはセミダブルベッドでの母子同床なので，産後すぐから頻回授乳を行います。夜間など，赤ちゃんが泣き止まないなどちょっと手間取っているなと思ったら，助産師が声をかけるようにしています。産婦の方は「コールを押そうかな，と思ったときに，助産師さんが絶妙のタイミングで顔を出してくれる」と言ってくださいます。

　産婦にとっては，妊娠中から分娩，産後まで同じチームの助産師がケアするので，顔なじみになって話しやすいのではないでしょうか。また建物は，家のように気楽に過ごしていただけるように畳のフロアを設置するなどの工夫をしています。

　産後のお母さんは，抱え込みすぎていることさえわからないほど，助けを求めるのが苦手です。退院後も新たな悩みが出てくることが考えられるので，産褥2週目健診と1か月健診をセットにし，必ず顔を見せに来てもらいます。

　ほかにも，産後は妊娠中に比べて出かけられるところが少ないので，産後クラスやベビーマッサージクラスの開講など，長期的に子育ての流れに沿っていけるような場を提供しています。

正常分娩にするための助産術

――今年8月に「ブラッシュアップ助産学」シリーズの第1弾，『正常分娩の助産術――トラブルへの対応と会陰裂傷縫合』が発刊されました。本書にはどのようなねらいがあるのでしょうか。

進　正常な妊娠経過をたどった場合でも，お産には出血や遷延分娩などさまざまなリスクがあります。それらのリスクを回避するために，現在のお産は医療の介入が当たり前になっています。

　しかし，助産師は助産のエキスパートとして，助産術を駆使して妊娠・分娩が正常範囲内にとどまるように軌道修正しながら，妊婦と協働していくことが重要です。そのために，妊婦の状態を生理学的に理解しながらお産を介助できるよう，理論に根差した技術を学ぶためのテキストが必要ではないかと考えたのです。本書のタイトルには，「正常分娩に持っていくための」助産術という意味も込められています。

堀内　妊娠・分娩の生理学的なメカニズムを学ぶことで，予後を予測した迅速な対応が可能になります。また，臨機応急の処置として認められている会陰縫合についても，理論を勉強して，演習で鶏肉を使って縫合の練習をして，そして実践するという訓練を行っています。

　助産師自身が自分で縫合した部位を退院診察，1か月健診で診察し癒合状態を確認するというプロセスを通じて，助産師が自信を持って行える技術になるのだと思います。理論と実践，研究と実践という循環が良質な医療には欠かせないと思います。

進　本書を「分娩編」とすれば，続巻の『助産外来の健診技術――根拠にもとづく診察とセルフケア指導』（2010年10月発行予定）は「外来編」です。こちらでは助産師が妊婦健診で見逃してはいけない事項や，正常分娩につなげるための生活指導について実践的に解説しています。いずれもこれからの助産師が最低限押さえておくべき知識と技術が書かれています。

――本日はありがとうございました。

（了）

進純郎氏
1974年日医大卒。同年同大産婦人科入局。76年保原中央病院（当時），92年日医大助教授，98年葛飾赤十字産院院長，日医大客員教授等を経て，2009年聖路加看護大臨床教授。10年より現職。

堀内成子氏
1978年聖路加看護大卒。82年東大大学院修士課程修了。93年聖路加看護大大学院博士後期課程修了。94年聖路加看護大教授，2003年同大学部長・研究科長を経て，10年より聖路加産科クリニックへ出向（同副所長と聖路加看護大教授を兼任）。日本助産学会理事長。