産後大出血の処置をシミュレーション

第4回へき地・地域医療学会の話題から

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　第4回へき地・地域医療学会が8月21－22日，海運ビル（東京都千代田区）他にて開催。医療情報，メンタルヘルス，地域保健，薬剤管理，栄養管理，臨床工学，放射線などの多様な分野からへき地・地域医療発展のための議論が展開された。本紙では，学会の支援のもと開催されたALSOデモンストレーションコース「ALSOと米国の周産期管理――米国地域医療における家庭医・総合医の役割」のもようをお伝えする。

高校生を選抜し長期・高密度の教育を実施

産後大出血の処置に取り組む参加者

　まず，ALSOの顧問委員であるEugene Bailey氏（米国SUNY Upstate Medical University）の講演が行われた。大きなテーマの一つは，氏の大学の家庭医養成システム。氏によると，家庭医養成は高校生のスカウトから始まる。この際，家庭医に適した人間性を示す調査統計データなども参考にする。例えば，（1）医療サービスを受けにくい少数民族の出身，（2）公的医療保険加入者，（3）医学部入学前から家庭医療に強い興味を持っていること，（4）医療過疎地域出身という4つの背景のうち，すべてに該当する学生はその86％，3つに該当する場合でもその65％の学生が家庭医療へ進むという。

　スカウトした学生には，Medical school入学前から地域奉仕を課し，入学後も1･3･4年次に2－4週間の実習を設けるなど，密度の濃いカリキュラムをそろえている。そのなかでも，3－4年次の実習は9か月におよぶ長期のもので，学生が一人ずつ地域の実習先に入り，家庭医療，外科，老年医学，泌尿器科，耳鼻科，麻酔科，整形外科，放射線科などの診療を幅広く体験する。毎月実習先を訪問する指導医によるきめ細かなサポートも魅力だ。現在，これらの教育を経た200人の医師たちが，ニューヨーク州の各地で活躍しているという。

　後半は，シミュレータを用いた産後大出血のデモンストレーション。出血に伴い悪化するバイタルサインの回復と並行して，出血原因の検索を進めるという設定だ。産後大出血の原因は，（1）子宮筋の緊張（Tone）低下による子宮弛緩症（原因の70％），（2）子宮頸管裂傷（Trauma，20％），（3）胎盤遺残・癒着胎盤（Tissue，10％），（4）凝固異常（Thrombin，1％）の4つ（4T）のうちのいずれかであることが多く，原因検索はこの4点の検証を軸に進められた。

　この日の症例では，出血直後の時点で子宮筋の収縮不良がみられ，オキシトシン，メチルエルゴノビン，プロスタグランジンF_2αを順次投与することで子宮筋の収縮良好となった。胎盤遺残・癒着胎盤，凝固異常はみられなかった。続いて子宮頸管を調べてみると鮮血部位がみられ，患部の縫合を経て出血は治まった。しかし，子宮筋収縮不良と子宮頸管裂傷による出血で産科的DIC状態となったため，ICUでの治療を継続することとなった。

　デモの後は，受講者も実際に処置に挑戦。医学生の受講者は緊張した表情を示す場面もあったが，熱心に取り組んでいた。産後大出血は，妊産婦の死亡原因において産科的塞栓症に次いで2番目に多い。今回のコースの責任者である伊藤雄二氏（西吾妻福祉病院）は「産婦人科医が不足するなか，家庭医への期待は大きい」と受講者を激励した。