【クロストーク】 高齢者が急増する救急医療の現場で 看護師にできること

岩田充永氏（名古屋掖済会病院 救命救急センター副センター長） 笠原真弓氏（県西部浜松医療センター 救急看護認定看護師）

　年齢を重ねても，自分の好きなことを見つけて楽しめる時代になりました。しかし一方で，ちょっとしたバランスの崩れから，体調を崩したり，けがを負ったりする高齢者も少なくありません。そうした高齢者が病院を受診した際，どのようなことに着目して向き合えばよいのでしょうか。加齢による身体機能の衰えなどにより身体症状が出にくい場合もあることから，高齢者の看護に苦手意識を持つ方も少なくないかもしれません。

　本紙では，このほど『高齢者救急――急変予防＆対応ガイドマップ』を上梓した岩田充永氏と，救急看護認定看護師として日々高齢者の対応に当たる笠原真弓氏を迎え，高齢者をめぐるさまざまな課題について，お話しいただきました。

岩田　超高齢社会を迎え，病院受診者の半数以上が高齢者という時代になりました。当院でも救急受診者の25％，緊急入院患者の60％近くが65歳以上の方です。そのような社会背景のなかで，認知症や循環器疾患など，高齢者に非常に多くみられる疾患についての研究は進んできましたが，救急医学においては，高齢者をめぐる問題が議論されたことはほとんどありませんでした。むしろ，敬遠されてきたと言っても過言ではないのかもしれません。

　そのような状況を変えるためには，日ごろから患者さんの生活全体に目を配り，高齢者にも親和性が高い看護師の方々にアプローチすることも重要ではないか。そう考えたのが，『高齢者救急――急変予防＆対応ガイドマップ』を執筆したきっかけの1つです。

高齢者の異常を注意深く読み取るには

岩田　高齢者救急のいちばんの特徴は，さまざまな“あいまいさ”をはらんでいるということです。まず病態がつかみにくく，診断がはっきりしない。また，病気やけがによる受診だけではなく，例えば介護環境が破綻したから来院したという方もいます。しかし，多忙な救急医療の現場では，そのようなあいまいさにどう向き合えばよいのか，立ち止まって考える余裕はありません。さらに言うと，医師の多くは高齢者の持つあいまいな部分にほとんど興味を持っていないのが現実ではないでしょうか。

笠原　確かに，救急外来を受診する高齢者は，主訴がわからない場合が少なくありません。ですから，どのような理由で来院したのか，さまざまな検査を行いながら原因を探ることから始まります。主訴があいまいな方は，来院して10－20分の間に急激に病状が変化するということはまれです。ですから，当院では多くの場合，かかりつけの開業医や入所施設の担当者，ケアマネジャーなどに連絡し，内服薬やADLの情報を得るようにしています。

岩田　介護者が一緒に来てくれる患者さんはよいですが，独居の方も増えているので，有用な情報を短時間で得るのに苦心する場合も多いですね。

笠原　特に夜間など医療スタッフが少ない時間帯は，患者さんの話をゆっくり聞くことが難しいし，本人が訴えない部分の異常の有無まで掘り下げて尋ねる余裕をなかなか見いだせないのが実情です。そのような状況のなかで，最低限何をみていく必要があるのか。患者さんのバイタルサインや見た目の様子から異常を読み取ることができればよいですが，高齢者の場合は症状が出にくいことで，疾患の徴候を見逃してしまう場合もあるのではないかと思います。

岩田　高齢者を診る際に，看護師の方たちに見逃してほしくないポイントは4つあります。

　1つ目は，「元気がない」「食事が摂れない」など，漠然とした訴えです。すぐに「年のせい」と片付けてしまわず，いつからそのような状態になったのかが明確になるように，慎重に話を聞くことが重要です。それが日にち単位の変化であれば，急性疾患による症状であることが多いのです。「食事，トイレ，着替え，薬の管理」をキーワードに，それぞれができるのかできないのかを尋ねていくと，ADLが具体的に見えてきますね。

　2つ目のポイントは，けがによる来院の患者さんの場合です。高齢者の転倒や外傷の背景には，意識消失や薬剤の副作用など，急性疾患が隠れている場合があります。例えば，一瞬意識を失ったことによる転倒なども考えられるので，受傷したときの状況を確認することが不可欠です。

笠原　転倒したことによって生じるさまざまな問題を予測して，ケアに当たることも重要です。

岩田　そうですね。重篤な外傷でないからと言って，安易に帰宅させると，思いがけない疾患につながることもあるので，注意が必要です。例えば，痛みで食欲が低下し脱水症状を来したり，肋骨骨折のために痰が喀出しにくくなって肺炎を発症する場合などがあるのです。

　そして3つ目は，服用している薬剤に関する情報収集です。救急外来には，薬剤の副作用や相互作用など，薬にかかわる問題を抱えて受診する患者さんも少なくありません。どのような薬を服用していたのか，指示されたとおりに服用していたのか，誰が服用管理をしているのかなどが診断の手がかりとなります。

　4つ目は，生活環境の破綻が救急受診につながったのではないかという視点から，介護保険を受けているのか，週何回デイサービスに行っているかなどを尋ねる。本人が元気で話を聞くことができる場合には， 1日，あるいは1週間をどのように過ごしているのかを把握しておくことも重要です。

■患者の生活背景も重要な手がかり

笠原　私たち看護師は，患者さんの生活背景にも目を向けています。そのため例えば，汚れや臭いが先に目に付いてしまい，症状の原因や疾患を考えることが後回しになってしまうことがあります。

岩田　医師はそれとは逆に，身体症状ばかりに注目しがちです。ですから，看護師が生活背景に目を向けて，気付いたことを記録しておいてもらえると，とても助かります。

笠原　すべての看護師がそう心がけられ...