MEDICAL LIBRARY　書評・新刊案内

イラストレイテッド外科手術　第3版
膜の解剖からみた術式のポイント

篠原　尚，水野　惠文，牧野　尚彦　著

《評　者》北川　雄光（慶大教授・外科学 ）

驚愕の描画で外科解剖と確実な手技を説いた消化器外科医に贈る希代の名著

　私が，この『イラストレイテッド外科手術』（第3版）を手にしたのは，著者の一人である篠原尚先生が，私が執刀する胸腔鏡下食道癌根治術を見学に来てくださったちょうど1週間後の日本外科学会総会（第110回；2010年4月）の会期中であった。第3版で新たに加えられた食道癌根治術を読み進めていくうちに,私は顔面蒼白となった。これほどまでに外科解剖を理解し，手術手技の細部に至るまで習熟している著者に対して，何という「釈迦に説法」のごときことをしてしまったことか。専門家ぶってうんちくを傾ける私に，優しい笑顔で「勉強になりました」とおっしゃった篠原先生のお人柄が胸に染みた。

　さて，食道癌根治術を安全かつ確実に行うためには，大血管や気道系，神経系が複雑に交錯する縦隔解剖の理解が必須である。時として術野では見えない部分の解剖を頭の中に描きながら手術を進めなければならない。臓器を直接触知できない胸腔鏡下手術や，切除可能性が危ぶまれる化学放射線療法後のサルベージ手術の場合などは，局所解剖の理解不足が重篤な臓器損傷に直結する。立体的な解剖をどう理解させるかは，食道癌根治術経験の少ない若手を指導する際には最も難しいところである。

　本書では，正常解剖を適切な角度から巧みに紹介した上で，必要な牽引，術野展開を加えた際の位置関係の変化を順次提示している。この手法が複雑な解剖を極めてわかりやすくしている大きな要因である。また，いつもながら最小限の描線で立体感，臨場感のあるイラストに仕上げる技術はまさに圧巻である。写実的なデッサンではなく明瞭な，しかも一定のルールに基づいた線や点，色調の濃淡で立体解剖を巧みに描出する技術は驚愕に値する。

　また，膜の解剖，層の解剖は，生体を扱う外科医のみが到達しうる究極の臨床解剖である。膜と層の正確な理解が，出血の少ない確実で安全な手術を可能にする。本書冒頭の胃をめぐる膜の解剖は，手術における基本戦略，応用力を養うために必須の知識でありながら，これを正確に理解習得することは容易でない。本書では，発生学的知識を交えて明瞭に簡潔化，模式化した図を用いながらこれをひもといている。

　本書は，第一線の外科医が一例一例を大切に，最も確実な手技を再現するために積み重ねた知識とイメージの集大成であり，記載された一挙手一投足から使用する手術器具に至るまでをそのまま再現することで，手術を完遂することができるたぐいまれな名著である。消化器外科をめざす研修医に贈る手術書としては，最適の一冊と言えよう。今後さまざまな機器やシステムの変化によって外科手術がさらなる進歩を遂げ，それを取り入れた著者らがさらなる洞察と経験を積むことで本書は版を重ねるごとに果てしなく進化していくことは間違いない。今から第4版に何が加わるのか，その登場が待ち遠しい。

A4・頁500　定価10,500円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-01023-8

X線像でみる
股関節手術症例アトラス［CD-ROM付］

佛淵　孝夫　著

《評　者》増田　武志（我汝会えにわ病院理事長 ）

股関節外科のエキスパート
による厳選された症例集

　著者は1998年より佐賀医科大学（現佐賀大学）整形外科学教室の教授に就かれ，股関節外科において特筆すべき業績を積み重ねてこられました。2009年10月より国立大学法人佐賀大学学長に就任されましたが，股関節外科への情熱は強く，多忙のなか現在なお大学病院にて執刀されています。

　本書は，著者がこれまで行ってきた約6000件の股関節手術から厳選した症例を収載しており，付録のCD-ROMには実に600例が収められています。そして，書籍本体にはその中から問題のある症例，手術難度の高い症例を抜粋し，術前・術後の経過が一目でわかるよう，豊富なX線像を簡潔な解説を添えて提示しているのが特徴です。

　本書は大きく3部から成り，第1部では各種骨切り術を取り上げています。著者は人工股関節手術の第一人者である印象があまりにも強いため，骨切り術に対する造詣の深さを忘れがちです。しかし，この中に示されている大腿骨骨切り術・寛骨臼骨切り術の結果を見ると，著者の底知れぬスキルを実感します。

　第2部は，術前状態の異なるさまざまな病態に対する初回セメントレス人工股関節置換術（THA）の結果が示されています。高位脱臼股関節，強直股関節，各種骨切り術後股関節などに対するTHAの手技，特にその合併症と対策が具体的に記されています。

　第3部は，主にセメントレスTHAによる再置換術が取り上げられています。寛骨臼側の再置換術はAAOS分類のType別に（Type 1－4），また大腿骨側のそれはEndo-Klinik分類の大腿骨欠損状態の程度別に（Grade1-4），多くの症例が網羅されています。

　股関節外科のエキスパートとされる著者が，その豊富な経験に基づき，難度の高い症例を中心にその手術方法・結果・問題点を明確に解説しています。股関節外科医をめざす若い方にはもちろん，現場で種々の股関節疾患を診ている者にとっても，本書は力強い味方となる1冊です。

B5・頁232　定価9,975円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-01013-9

ケースで学ぶ　日常みる角膜疾患

西田　輝夫　著

《評　者》井上　幸次（鳥取大教授・眼科学）

原理的であり，
非常に実践的でもある

　本書は，著者が長年携わってこられた角膜疾患診療について症例を中心にまとめられており，一般臨床医にもわかりやすい内容となっている。

　著者は生化学者としてそのキャリアを始められ，その後研究の素材としての眼球に魅せられて眼科臨床へと進まれた方で，われわれ一般の眼科医とは違う異色の経歴を持っておられる。基礎研究者としての確固たる地盤をもとに，著者が角膜研究の世界のトップを走ってこられたことは，読者の皆さんもよくご存じであろう。ただ，基礎研究者は物事の本質を究めようとするあまり，常に原理から入ろうとする性癖があり，実地臨床からは少し離れてしまう危険性がある。

　ところが（案に相違してと言うと失礼かもしれないが），本書はどの項目もまず症例から始める体裁をとっており，しかも中には従来の書籍ではあまり取り上げられなかった非典型的な症例や複合的な症例（56ページの起炎菌不明の角膜感染症や97ページのアトピー性角結膜炎のMRSA感染合併など）も取り上げている。実地臨床で多いのはまさにそのような症例であり，本書でこれらの症例を取り上げることによって本書の実践的なアプローチがより明確になっている。

　また，本書には「ステロイド関連角膜障害」や「角膜蜂刺症」「甲状腺眼症」「ティーエスワン^®による角膜上皮障害」など，他の角膜関連の書籍ではこれまで取り上げられてこなかった疾患について記載されていることもユニークであり，これも実地臨床重視の表れであろう。

　ただ，そうはいっても本書では原理的なこともきちんと押さえられていることは言うまでもなく，症例に続いて疾患の定義や疾患概念が遺漏なく明確に記載されており，その疾患の歴史的な由来もわかるようになっている。引用文献も原著論文を中心に豊富に示されており，多数掲載されている鑑別のための表やフローチャートも原理的であるのと同時に非常に実践的な内容で役に立つ。

　本書は著者の教室の若い方たちの執筆協力を得ているとはいえ，単著で出版されており，多くの類書が網羅的ながら個性のないマニュアル的なものとなりがちな昨今，著者の角膜診療に対する哲学を随所に垣間見ることができる。特に著者がその治療法の開発に心血を注いできた「遷延性角膜上皮欠損」「神経麻痺性角膜症」などの角膜上皮障害については，フィブロネクチン点眼やFGLM-アミド＋SSSR点眼などの上皮障害の原理を見据えた治療がわかりやすく紹介されており，対症療法ではなく病態に基づく治療の重要性があらためて認識される。

　また，角膜のみならず涙液・眼瞼・結膜などの角膜を取り巻く環境の異常に目を向けることの大切さも強く印象付けられる。そして，新しい検査法であるレーザー生体共焦点顕微鏡やScheimpflugカメラなどの美しい画像が随所に配され，角膜の構造を細胞レベルから形状まで多面的に理解することの重要さが強調されている一方で，古い検査である角膜知覚検査や塗抹検鏡検査の重要性がきっちりと書かれている点も著者の角膜検査についての考え方を反映しているものと思われる。

　角膜ジストロフィーや角膜移植後の問題点の章などで，少し内容に重複があるのは単著としては惜しいところであるが，著者が別に上梓した『角膜テキスト』（エルゼビア・ジャパン）と共に，本書を角膜専門医のみならず，広く眼科臨床医の座右の書とし，本書の序章でも述べられているように「究極の目的は透明性の確保と形状の維持」を達成していくのに大いに活用したいものである。

B5・頁320　定価16,800円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-01017-7

整容性からみた乳房温存治療ハンドブック

矢形　寛，芳賀　駿介，中村　清吾　編

《評　者》稲治　英生（大阪府立成人病センター・乳腺・内分泌外科部長）

今後の乳癌診療の進むべき
方向性に糸口を与えてくれる

　いつのころからか“oncoplastic surgery”という言葉を耳にするようになった。腫瘍形成外科学とでも訳すのであろうか。もっぱら乳腺外科領域において形成外科的要素を含む乳癌手術を意味する用語として欧州を中心に広まってきたが，形成過程を含む乳房温存手術が格好の対象となる。

　乳房温存手術においては根治性と同時に整容性が求められるが，この両者は本来二律背反の関係にある。その葛藤のなかで過不足なしと判断される乳腺組織を切除することになるが，切除範囲の決定自体に整容性の要素が入り込む余地はない。ただ，同じ乳腺切除量，言い換えれば同じ乳房内再発のリスク内であれば少しでも美しい出来上がりをと願うのはごく当然の成り行きであろう。今や乳癌手術には乳腺外科医と形成外科医のチームアプローチが欠かせないが，乳房形成というと乳房切除術後の乳房再建を想定しがちであり，乳房温存手術後の再建や整容性についての成書はほとんどなかった。

　そのような要請もあって，このたび，矢形寛，芳賀駿介，中村清吾の三先生の編集により『整容性からみた乳房温存治療ハンドブック』が上梓された。本書は乳腺外科医，形成外科医を中心としたコアメンバーからなる検討会での議論を集約したものであり，整容性を重視した乳房温存手術のノウハウが豊富な写真とイラストで解説されている。もともとこの領域はエビデンスにはなじまず，コンセンサスにもまだ一歩といった実情である。乳腺部分切除部のドレーン留置一つとっても検討会コアメンバー間で甲論乙駁であり，皮膚切開線にいたっては百家争鳴の感すらあるのは興味深い。にもかかわらずすらすらと読めるのは，「温存乳房の美しさに対するこだわり」という共通のコンセプトが執筆陣にあったからであろう。「この書はガイドラインではなく，各外科医の治療方針を縛るものではない」と編者の一人矢形先生が前置きしているが，各執筆者が既成の概念にとらわれず自由闊達に自己の手技や考えを主張しているのはかえって心地よい。発展応用手技として紹介されている手技の多くはまだ確立されたものでなく今後の評価により淘汰されてゆくべきものであろうが，今後の進むべき方向性に何らかの糸口を与えてくれるであろう。整容性を求める技術に極致はなくとどまるところを知らないものであるが，本書を2010年の時点におけるわが国のoncoplastic surgeryの一つのマイルストーンと位置付けたい。

　真善美という言葉があるが，これからの乳癌診療には，真としての科学的基盤，善としての思いやりや惻隠の情に加えて，美としての美的感性も要求せられる――そう思いながらこの書を読んだ。

A4変・304頁　定価12,600円（税5％込）MEDSI
http://www.medsi.co.jp