【座談会】 言語聴覚士教育のさらなる充実に向けて

藤田郁代氏（国際医療福祉大学保健医療学部言語聴覚学科長／教授）＝司会 長谷川賢一氏（聖隷クリストファー大学 リハビリテーション学部 言語聴覚専攻長／教授） 立石雅子氏（目白大学保健医療学部 言語聴覚学科長／教授）

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　話す，聞く，食べるなど，人間が人間らしく生きるための基盤となる機能の回復や向上を支える言語聴覚士。高齢者や発達障害を持つ子どもの支援など，専門職としての言語聴覚士への社会的要請は年々高まり，そうしたニーズに応え，言語聴覚士教育の規模も急速に拡大してきました。そのようななか，今新たに求められているのが，高度化・複雑化するこれからの医療を担える人材を育てる“教育の質”です。

　そこで本紙では，言語聴覚士教育の質の向上をテーマに座談会を企画。わが国の言語聴覚障害学領域を牽引し，教育者でもあるお三方にご議論いただきました。

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図　言語聴覚士養成校の拡大

藤田　わが国で言語聴覚士法が制定されたのは1997年のことです。当時19校だった言語聴覚士養成校は，63校（大学17校）にまで拡大しました（図）。言語聴覚士の人数も急激に増加し，現在，言語聴覚士資格を持つのは1万7千人余です。言語聴覚士の社会的認知度が高まり，活躍の場が広がる一方，増大するニーズに的確に応えられる実力ある人材を育てることが，教育側にいっそう求められていると感じます。まさに言語聴覚士教育の真価が問われる時期に来ているのではないでしょうか。

　そこで本日は，言語聴覚士教育の現状と課題について，臨床現場の変化を踏まえ，日本言語聴覚士協会の取り組みも交えつつお話ししていきたいと思います。

まずは「動機付け」

藤田　今や大学全入時代とも言われ，高等教育への進学率は77％，そのうち大学進学率は49％に上ります。さらに教育の規制緩和が進み，個々の大学が教育課程の編成，学位授与，入学者受け入れの方針を明確にし，独自の理念・方針のもと教育を行うことが求められています。文科省も2008年に「学士課程教育の構築に向けて」という答申で，大学の自主性・自律性の尊重を謳っています。

　こうした流れのなかで大学のユニバーサルアクセスが進んだ現在，多様な学生が大学に入学してくるようになり，なかには目的意識や学習意欲が低い学生も見受けられるようになりました。この点に関しては，残念ながら言語聴覚士分野も例外ではありません。

長谷川　ゆとり教育などの影響もあり，入学時の成績は年々下がっていますね。また，学習への動機付けが不確かなまま入学してくる学生が増えており，意欲の低下などから入学後に自己学習が進まなかったり，教員がさまざまな教育的手段を講じても効を奏さないこともあり，指導上の課題となっています。

　一方で，入学後にきちんと動機付けできた学生は，初年次は成績がよくなくても，その後のGPA（Grade Point Average）は高い状態を保っている傾向があります。

藤田　やはり大事なのは導入教育，初年次教育ですね。

立石　確かに重要なことです。初年次教育ではまず，専門教育の礎となる基礎学力の補強が，リメディアル教育などのかたちで必要だと思います。

　また，モチベーションを確保する点では，初めに基礎科目をバラバラに学習するだけですと，言語聴覚士になる目的を持って入ってきた学生が学習の動機を見いだしにくくなるようです。本学は新設校として，カリキュラムの内容について毎年試行錯誤している状況ですが，基礎・専門にこだわらず，科目間のつながりを具体的に示す教育を，教員総出で行うことを心がけています。

藤田　本学でも専門科目を1年次から入れています。4年に一度，現行のカリキュラムを評価して改編するのですが，今回の改編でさらに科目を増やし，コミュニケーション・スキル演習を充実させました。

長谷川　本学における開設時のカリキュラムでは，1年次に専門科目を設けなかったのです。すると，学習の方向性を見失う学生も認められました。学習上の動機付けを明確化するためには，入学早期から専門科目を学ぶことが効果的だと思います。

回復過程を実感できる臨床を

藤田　言語聴覚士は多様な臨床現場で最善の言語聴覚療法を提供する役割を担っており，教育・医療・福祉環境の変化を踏まえて教育のあり方を模索することが非常に重要です。そこで，臨床におけるトピックをいくつか挙げ，議論していきたいと思います。

　医療福祉の現場では急性期・回復期・維持期といった病期別サービスの役割分担が進み，それぞれの時期の役割を意識した言語聴覚療法を提供することが求められます。ともすると，各期で働く者はその時期の回復しか視野になく，回復過程全体への見通しが持てていないことがあります。立石先生は慶大病院で急性期の現場を経験しておられますが，どのようにお考えですか。

立石　確かに，病期ごとに医療機関が分断され，急性期病院にいる場合はそれ以降のケアをなかなか見る機会がない一方で，維持期の現場では，急性期からの機能回復の結果今に至るという流れが実感されない，といった問題はあります。

　回復までの流れを可視化していかないと，言語聴覚療法の面白さ，やりがいが見えてこないと思いますので，それを教育でどう伝えていくかが難しいところです。

長谷川　入院期間の面でも，急性期の患者さんは2－3週間で退院する傾向にあり，今後はさらに短縮されると言われています。患者さんの経過をみながら訓練プログラムを立て，総合的な支援を行うという言語聴覚療法の魅力を実感しにくくなるかもしれません。

藤田　確かに，制度上システム化された急性期・回復期・維持期といった期間と，一人ひとりの患者さんの実際の回復過程は必ずしも一致するものではありません。制度の縛りがあるなかでも，できるだけ個々人の経過や予後の時間軸に沿った言語聴覚療法を提供できれば，言語聴覚士自身が成長するチャンスにもなると思いますが，現状では難しいでしょうか。

長谷川　ええ。急性期では，先ほど述べたように患者さんとじっくり向き合う時間はあまり取れませんし，一方で回復期の現場でも，診療報酬の単位数などの関係上，日々の訓練に追われている状況にあります。そうしたことによる臨床能力の低下も懸念されています。

藤田　自分自身の臨床能力をモニターし，研鑽をして高めていく時間的余裕がない環境にあって，臨床能力が低下しているという危惧は強くあります。

　臨床能力向上のためには，特に言語病理学的評価・診断について確かな技術を備えることが重要です。検査を実施して得点を出すのは「測定」でしかありません。「評価」で検査の結果を意味付けし，「診断」で障害の発生メカニズムや予後を予測し治療仮説を導き出して初めて，一人ひとりの患者さんに合った訓練方針を立案することができます。しかしこのところ，言語病理学的評価・診断能力が鍛えられていない若い人たちが見受けられます。

立石　しかも，その方々が卒後6年目になれば臨床実習の指導者を務めることになりますので，それを考えると，看過できない問題ですね。

藤田　エビデンスに基づく，科学的な臨床実践を行うには，評価・診断結果をもとに論拠を明確にして治療仮説を立て，それを訓練過程で検証するといった科学的方法論を身に付けておくことが必要です。そのためには日々の臨床から課題を見いだし，研究に取り組むことも重要であり，臨床と研究は表裏一体を成すものだと私は考えています。しかし多忙を極める臨床現場では研究の時間を十分とることも難しくなっています。忙しいと，つい「現場はそういうものだ」と妥協してしまいがちですが，そうした雰囲気に飲み込まれない学生を育てることも，教育者側に求められているのではないでしょうか。

長谷川　根拠のある臨床を積み重ねていくことで，「私は言語聴覚士に診てもらったから，ここまで回復した」と患者さんが実感し，外に向けて発信してくれる。こういったことが，言語聴覚士の社会的認知度を高めるためには欠かせません。日本言語聴覚士協会としても，9月1日を「言語聴覚の日」として言語聴覚障害や言語聴覚士について広く知っていただくための取り組みを行っていますが，まずは個々人が質の高い臨床を実践することが，最も大切だと思います。

■子どもの障害を見過ごさないために

藤田　言語聴覚士の活躍が期待される領域として新たに注目されているのが，学童期の子どもの障害です。

　ADHD（注意欠陥・多動障害）やLD（学習障害）などの発達障害を持ち，軽度ながら言語・コミュニケーションや行動，学習に問題がある子どもたちへの支援のため，2007年から「特別支援教育」が学校教育法に位置付けられました。また，文科省による2002年の「通常の学級に在籍する特別な教育的支援を必要とする児童生徒の全国実態調査」では，「知的発達に遅れはないが，学習面や行動面で著しい困難がある」と担当教員が回答した児童生徒の割合は，6.3％に上ります。

　そうした子どもたちを観察すると，低学年ではやはり言語・コミュニケーションに問題のある子どもたちが多くみられます。言語聴覚士が学校教育に加わり，そうした子どもたちを早期発見し，教員と連携して適切に支援する体制が整ったなら，障害が看過されたり，コミュニケーションができず集団に加われない，学習が成り立たないといった問題は軽減されると思います。

立石　「特別支援教育」では，“専門家の活用”が明記されています。これまで，学校教育は外部に対して比較的閉ざされていた領域でしたが，言語聴覚士がさまざまな形で現場で実践を行う事例が増えている印象はあります。自治体が予算を計上して，動いているところもあるようですね。

藤田　ええ。本学がある栃木県においても，学科の教員が学校の先生と連携して子どもの支援に当たっています。しかし，常勤の言語聴覚士の配置はなかなか進みません。米国ではSLP（Speech-Language Pathologist）の約57％が学校で働いていますが，日本において学校に配置されている言語聴覚士は，現状ではまだ約2％程度です。将来的には常勤化，あるいは教育委員会に言語聴覚士を採用して，複数の学校を巡回するといったシステムができるとよいと思っています。

立石　日本の制度になじみやすいよう，言語聴覚士による支援が奏効した個別事例を共有し，広めていくのが一番確実ではないかと思います。「言語聴覚士がかかわると，このようなメリットがある，こういうふうに役に立つんだ」と理解してもらうためには，やはり地道に実績を積むしかないですね。

長谷川　そうですね。実績を積んで，“餅は餅屋”ということを実感してもらえたら，と思います。本学の教員も教育委員会などからの要請に協力し，しばしば学校に足を運んでいます。

　私は，小中学校からもう一歩進んで，幼稚園・保育園まで目を向けていくことが必要だと感じています。本学では2年次に，1週間の保育園実習を実施しています。健常な子どもの発達を理解するための実習なのですが，1割程度の園児に発達上の諸問題が見受けられ，指導に関する相談もたくさん受けます。3歳児健診，5歳児健診で見過ごされていても，普段接している保育園の先生たちは「おかしいな」と感じることがあるんですね。こうした実態にも留意せねばならないと思います。

立石　私も同感です。周りにいる人々が気付くような素地をつくることが重要だと思います。

藤田　確かに，より早い時期から言語聴覚士が専門的に介入することは障害の早期発見・治療につながります。問題のある子を見過ごして，不適応行動が定着化したり，クラス運営に学校の先生がつまづく前の段階で解決するためには，そこまで踏み込むことも検討しなければならないですね。

最新の研究成果を取り入れた生涯学習

藤田　さて，言語聴覚障害学の近接領域の学問は急速に発展しており，次々と新しい研究成果が発表されています。臨床で活躍し続けるためには，そうした学問の進歩をしっかりとらえることがとても重要になってきます。

　例えば高次脳機能障害や認知症に関しては，脳科学や分子生物学の進展により病態解明もかなり進んできました。また，f-MRIやPETを使って脳血流量などを調べることで脳機能の回復過程を追跡したり，rTMS（反復経頭蓋磁気刺激法）を用いて大脳皮質を電気的に刺激し，言語機能の回復を促す研究も行われています。そうした新しいテクノロジーを取り入れた訓練方法も考えていく必要があります。

　また，摂食・嚥下領域も発展著しい分野ですが，長谷川先生，現在の状況を教えていただけますか。

長谷川　摂食・嚥下の領域は非常に広く，多くの専門職がかかわるので，研究のターゲットも多様です。関連の学会や研究会は参加者の熱気に満ちあふれていて，研究発表のみならず，知識吸収意欲の高さが感じられます。基礎研究，臨床研究ともに成果を上げていますが，特に臨床研究は大きく進歩したと思います。今後は機器による嚥下動態・運動の解析など，高度な研究手法を用いたよりアカデミックな取り組みが注目されています。

藤田　聴覚に関しては，新生児聴覚スクリーニングの実施が臨床に大きな影響を及ぼしています。また，人工内耳やデジタル補聴器のほか，聴性脳幹インプラントの試みなど聴覚補償のレパートリーも拡大しつつあります。遺伝子診断のシステム構築も進んでいますが，そのなかで一人ひとりに適切な支援をしていくには，高度かつ確かな技術と知識が必要になります。

立石　現場に出た後も学び続けること，すなわち生涯学習が必須ですね。

藤田　そうなんです。言語聴覚領域は本当に日進月歩で，3年経てば3分の1の知識が古くなる，と言ってもよいくらいです。ですから，患者さんに信頼される言語聴覚士であり続けるには，新しい知識・技術を取り入れ，生涯学習を続けることが重要です。

立石　言語聴覚士協会では2004年から生涯学習プログラムを実施しています。講座の履修や学会･講習会への参加，論文や演題発表などによるポイント取得など，必要な条件を満たした場合に基礎と専門の2種の修了証を出すというシステムです。また，生涯学習専門プログラムを修了した上で，さらに専門領域のスキルアップをはかり，地域における指導者や研究のリーダーを育てることを目的に「認定言語聴覚士」制度を2008年からスタートさせました。現在は摂食・嚥下障害と失語・高次脳機能障害の領域で講習会を開催しており，今後は，言語発達障害の領域から聴覚障害，発声発語障害の領域まで，すべての障害領域を組み込んでいくべく検討中です。

藤田　常に最新の知識や技術へと自分をブラッシュアップできる場にしていけるとよいですね。

■臨床の質を保証するコア・カリキュラム

藤田　ここまで述べてきたことを踏まえ，あらためて今後の言語聴覚士教育の課題と方向性を考えてみます。

　臨床の質を保証するためにはまず，養成校間で卒業時の到達目標をある程度共有する必要があると思います。私がこのほど言語聴覚士養成校59校に実施した「臨床実習に関するアンケート調査」（表，回答48校）では，到達目標を「わずかな助言で臨床ができる」としている学校が25校（52.1％），「先輩の指導下で臨床ができる」としている学校が20校（41.7％）と，ほぼ二分していました。

表　「臨床実習に関するアンケート調査」（2010年4月，大学等17校，専修学校31校，合計48校が回答）

質問項目 大学等 専修学校 学内実習 実習あり 11 6 演習あり 2 3 なし・その他 3 21 回答なし 1 1 卒業時の 到達レベル 一人で臨床ができる 0 3 わずかな助言で 臨床ができる 9 16 先輩の指導下で 臨床ができる 8 12 コア・ カリキュラム 必要 15 20 不要 0 0 どちらでもない 2 10 回答なし 0 1

　興味深いのは，比較的早期に開設した学校は「わずかな助言で臨床ができる」と回答し，新設校は「先輩の指導下で臨床ができる」と回答していることです。入学してくる学生の質の変化を反映している可能性もあります。ただ，学生が現場に出ても，職場の先輩から指導を受ける機会は非常に少ないのが実際のところです。ですから本学の場合，あくまで「わずかな助言」に目標を置いています。

長谷川　言語聴覚士の年齢構成は，20代が30％，30代が40％と若い世代の占める割合が高くなっています。加えて，マンパワーが充足していないこともあり，1人職場が多い現状にあります。そのため，職場で先輩から指導やアドバイスを受けることが難しい状況もありますね。

藤田　しかも，多種多様な情報はあふれているものの，臨床のHow toのみを説明したものが多く，臨床の核となる患者さん中心のサービス，問題解決能力やコミュニケーション力，確かで高度な専門的知識・技術など，本当に学ぶべきこと，考えるべきことが見えにくくなっています。また，現行の「言語聴覚士法学校養成所指定規則」では，科目は指定されているものの教育内容に関する規定はなく，担当教員に一任されている状態です。

　そうした実情を踏まえ，私は言語聴覚士教育において，例えば医学教育のようなモデル・コア・カリキュラムが必要と思います。そこでは，「言語聴覚士になるため，何をどこまで学ぶか」ということを科目の枠を超えて到達目標で示します。各学校はその目標を達成するため，科目を適切な単位数で組み，教育法を工夫して教育を展開します。

　それにより，学習内容が精選され，言語聴覚士にとって真に必要な知識・技術・態度が明確となり，教育の質の保証が図れます。さらに，縦割りの科目で内容が重複している部分も整理され，基礎科目と専門科目の関連性も見えやすくなるのではないでしょうか。

立石　養成校間にある教育内容の格差を埋め，この領域全体における教育内容のレベルアップにつながるという点で，とても重要なことだと思います。

藤田　実際に今回のアンケートでも，35校（74.5％）の学校が「コア・カリキュラムの作成は必要」と回答しており，機は熟していると感じています。

長谷川　コア・カリキュラム作成については私も賛成です。ただ，それを教える教員や施設の質も担保する必要がありますので，今話題になっている養成校の認証制度なども検討すべきかもしれません。

藤田　それは非常に大切なことで，教員の質と，さらに教育方法についても底上げとレベルアップが求められていると思います。アンケートでもOSCE（客観的臨床能力試験）・PBL（問題解決型学習）・IPE（職種間連携教育）などさまざまな教育手法に積極的に取り組んでいる学校とそうでない学校があり，格差が現れています。患者さんに均質なサービスを提供するために，すべての学校がスタンダードを共有していることが大切なのです。

臨床場面の体験は学生を生き生きさせる

藤田　最後に言語聴覚士教育における重要な課題として，臨床実習にも触れておきたいと思います。学内で実習できる養成校は，アンケートによれば17校（36.9％）とまだ少数派で，多くの学校が苦心しつつ，外部実習施設を確保している状況です。

立石　本学でも，臨床実習は4年次に外部臨床実習施設を中心として行っていますが，医療機関でもある学内クリニックをつくり，演習に利用しています。

段階的に臨床に慣れることを目的に，4年次の外部実習の前に「総合評価演習」というかたちで，教員が実際に臨床を行う場面に学生が同席したり，一部参加したりできるようカリキュラムを組みました。現在3年次でこの演習を実施していますが，さらに時期を前倒しして，医療現場で臨床に触れる機会を作る必要性も感じています。

　学内で十分に下地を作った上で現場に出ることで，学生が得られるものもそのぶん多くなるように思います。

長谷川　本学にはクリニックはなく，演習では近隣の関連施設の患者さんに来ていただいています。しかし，そうした機会を日常的に作るのは難しいものです。そこで1年半ほど前に学内に相談室を開設し，教員の臨床場面を見せたり，そこに学生が参加できるようにしました。臨床場面での演習や見学には，机上の授業からは得られない気付きがあるようで，非常に効果的な指導になっていると感じています。

藤田　動機付けとしての早期体験学習（early exposure）という意味でも，臨床見学や臨床体験は重要ですね。現場の様子を見せると，学生たちはたちまち生き生きしてきます。すぐに実習施設をつくることは難しくても，言語聴覚相談室のような施設を開設して演習に利用したり，模擬患者を用いた演習を行うなどの工夫が必要だと思います。その際には，成人言語，小児言語，聴覚，発声発音，嚥下の各障害領域についてバランスよく学ぶことも重要です。

　外部で実習する場合，実際に指導を行うのは実習現場のスーパーバイザーですが，だからといって実習内容を施設側に一任する“丸投げ”はあってはならないことです。学生が実質的に学習できるように，大学側は到達目標を定めて実習内容を具体的に依頼するとともに，スーパーバイザーには指導力を高めていただくことも，大切なことだと考えています。

グローバルな視点で考えるこれからの言語聴覚士教育

藤田　本年は，3年に一度のIALP（International Association of Logopedics and Phoniatrics）の学術集会がギリシャのアテネで開催されました。言語聴覚士の養成教育を検討する委員会も設けられ，日本言語聴覚士協会からも委員を派遣しましたね。今後，ASHA（American Speech-Language-Hearing Association）やEUの言語聴覚士連盟（CPLOL）との交流も進むと考えられ，この領域はグローバルに展開しつつあります。

　米国では，SLPの教育は修士課程で行われていますが，Audiologistの教育は，2012年から博士課程で行われます。グローバル化が進む中，言語聴覚士教育のガイドラインも世界各国で共有されるようになるでしょう。わが国の言語聴覚士教育もこのような国際動向を視野に入れて，教育のあり方を考える段階にあるのではないでしょうか。

長谷川　日本言語聴覚士協会も，組織力を活かし，教育レベルのボトムアップと均質化に尽力したいと考えています。養成課程での教育と卒後教育は，車の両輪のような存在であり，言語聴覚士の専門職としての質を担保するとともに，医療・医学の高度化とニーズの多様化に応えることのできる専門職を育成する上で非常に重要です。当協会でも，先ほど立石先生が述べられた生涯学習プログラムや認定言語聴覚士制度などを通して卒後教育の充実を図るとともに，養成校との連携も重視し，コア・カリキュラムや効果的な教育指導のあり方などを検討すべく，計画しているところです。

藤田　今後の取り組みが楽しみです。暖かい心と科学的思考力を備え，言語聴覚障害学分野の未来を創っていく人材を育てていきましょう。

（了）

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藤田郁代氏 広島大文学部卒。国立聴力言語障害センター（現国立障害者リハビリテーションセンター）附属聴能言語専門職員養成所修了。1988年東大にて医学博士号取得。国立身体障害者リハビリテーションセンター（当時），同学院言語聴覚学科等を経て96年より現職。2000－06年日本言語聴覚士協会初代会長を務める。日本音声言語医学会理事，日本神経心理学会理事，日本高次脳機能障害学会理事。学会誌「言語聴覚研究」編集委員長，『標準言語聴覚障害学』（医学書院）シリーズ監修。

長谷川賢一氏 東洋大社会学部卒。1972年国立聴力言語障害センター附属聴能言語専門職員養成所修了，（財）太田綜合病院附属太田熱海病院言語療法科科長。86年昭和大にて医学博士号取得。2003年太田熱海病院嚥下センター次長，04年より現職。日本言語聴覚士協会副会長，日本高次脳機能障害学会評議員などを務める。編著に『言語聴覚療法シリーズ 高次脳機能障害』（建帛社）など。

立石雅子氏 東大文学部卒。国立聴力言語障害センター附属聴能言語専門職員養成所修了後，1977年より慶大病院リハビリテーション科。2000年より同科課長。06年より現職。日本言語聴覚士協会副会長，日本高次脳機能障害学会理事，日本音声言語医学会理事。医学博士。編著に『標準言語聴覚障害学』シリーズの『失語症学』のほか，『言語聴覚士のための失語症訓練教材集』（医学書院）など。