【寄稿】

地域医療充実のための
臨床研修改革に取り組んで

赤井靖宏（奈良県立医科大学准教授／卒後臨床研修センター・臨床研修ディレクター）

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　「大学病院研修は初期臨床研修には適さないのではないか」という考えが医学生の間に浸透するなか，初期研修医の大学病院離れに歯止めがかかりません。これは，初期研修のみならず，後期研修でも同様で，多くの初期研修修了者が臨床研修病院にとどまる傾向があります。この傾向は，複数の大学病院や大規模な研修病院を有する地域での医療には，影響は少ないかもしれません。しかし奈良県のように，奈良県立医科大学が唯一の医育機関として機能し，有力な研修病院が少ない地域では，医師が大学から離れる傾向はそのまま地域医療に多大な影響を及ぼすとともに，大学・大学病院の教育・研究機能を大きく低下させます。

　本稿では，このような傾向に歯止めをかけるために始めた，奈良県立医科大学と奈良県の臨床研修改革の取り組みについて述べたいと思います。

奈良県立医科大学の臨床研修の現状と課題

　新医師臨床研修制度（以下，新制度）の開始以前は，毎年70－80名が奈良県立医科大学附属病院で医師としてのスタートを切り，奈良県のみならず近畿圏の地域医療の一翼を担ってきました。しかしながら新制度が2004年度に始まると，研修医数は右肩下がりとなり，2006年度には卒業生約100名のうち8名しか大学病院に残らない非常事態に陥りました。その後，卒後臨床研修センターの体制強化のため，センター長に福井博教授（消化器・内分泌代謝内科教授 兼務），研修ディレクターに私が指名され本学附属病院における臨床研修改革がスタートしました。

　「どこにも負けない研修医を養成する，忙しくとも（知的に）楽しい研修，十分な症例・手技経験」を目標に，まずは研修医を集めるため，なりふり構わず制度改革，待遇改善などできることをすべてやりました。大学病院は医局による縦割りが強く，新制度における研修医の位置付けを院内各所に理解していただく必要がありました。あつかましくも，各医局（特に外科系）の医局会に押しかけ，新制度の概要や私たちの臨床研修に対する考え方をプレゼンしました。外科系医局の先生方には，「将来外科を専攻しない医師にまでなぜ教えなければならないのか？」という疑問・不満があったように思われます。この点については，従来研修医は各医局の構成員でしたが，新制度では“病院全体の宝”であり，よき研修医を育成することは，病院で勤務する全職員の責務であることをご理解いただくよう努めました。

　コメディカルの方々にも協力をお願いしました。「コメディカルは見た！こんな医師にはなってほしくない」というテーマで，コメディカルの方々に今まで経験した，「とんでもない」医師について意見を募集しました。多数の部署から意見をもらい，オリエンテーション時に研修医にあるべき医師像を考えてもらう一助にしています。このような試みの結果，現在では病院の一員として，研修医を全職員で育てる環境ができてきました。また研修改革の結果，集まった研修医が研修修了後には今度は指導する立場で，新たな研修医を指導してくれています。やっと「屋根瓦」ができかかってきています。

表　当院某内科におけるある月の夜間救急外来症例（n＝91）

緑字はプライマリ・ケア関連の症例。

　さて，厚労省調査によると大学病院の研修医満足度は全国平均では42.9％ですが，当院では無記名アンケートの結果，79.5％の研修医が研修内容に「満足している」と回答しています。その理由は，本学附属病院が臨床研修に適した病院であり，豊富な臨床経験を積むための柔軟なカリキュラム運営を行っているからだと考えています。地方の大学病院はどこも同じだと思いますが，専門診療ばかりしているわけにはいきません。本学附属病院も，地域中核病院として多くのプライマリ・ケア的病態を診療する役割を担っています（表）。そのため，全国公立医大附属病院のなかでも患者数が多く，病院スタッフは大変ですが，研修医にとってはプライマリ・ケアから高度専門医療まで幅広い疾患を経験できる最適の研修環境と考えられます。このことを学生や研修医の皆さんに理解してもらうことが重要と考えています。とかく隣の芝生は青く見えるものですが，足元にこんなに素晴らしい環境があることを，医学生に向けてプレゼンし続けています。

柔軟なカリキュラムを構築

　当院の研修の特徴に，個別化された柔軟なカリキュラム運営があります。それぞれの研修医のローテーションは個人面接の結果を踏まえ，各人の今後の将来設計（今後の診療科選択のみならず，家庭環境なども含め），研修で達成したいことなどを聞き，できるだけ希望に沿うようにカリキュラムを作成しています。

　決して研修医の勝手気ままにカリキュラムを作成するのではなく，私が指導医の立場でアドバイスしながら，よりよい研修を一人ひとりと模索している感じです。このため，本学では50人の研修医がいれば，50通りの研修カリキュラムがあることになります。また，中途の変更も基本的に可能としています。このため，カリキュラムを担当してもらっている事務の清水幸子さんには大変なご苦労をかけてしまっていますが，事務方の協力なしには，研修改革はなし得ないことの1例です。

　病院全体，特に学長，病院長に多大なる協力をいただいた結果，研修医数はなんとか持ち直しつつあります（図）。本学卒業生も半分近くが本学附属病院での臨床研修を選択するようになりました。やっと「屋根瓦」ができつつありますので，今後は家の中の環境，つまり研修医・指導医の質をさらに上げ，よりよい医師を育成できるように取り組んでいきたいと考えています。

図　奈良医大における臨床研修医数の推移

奈良県全体の取り組み

　従来，それぞれの臨床研修病院は，“自分の病院がフルマッチになればいい，他の病院なんて知らん”と考えてきました。しかし，研修医は地域における医師確保の最大のリソースであり，研修医確保は今後の地域医療を支える基盤になります。何とか奈良県全体でより多くの研修医を確保できないか，そのために臨床研修を担当する皆さんの知恵を結集できないかと考え，各研修病院の情報交換と研修医・指導医の交流を目的に「奈良県臨床研修ワーキンググループ（WG）」が創設されました。

　私が代表世話人的役割を務め，天理よろづ相談所病院の郡義明先生，県立奈良病院の菊池英亮先生，市立奈良病院の西尾博至先生にコアメンバーとしてご参加いただき，WGがスタートしました。さらに県の武末文男医療政策部長にもコアメンバーに加わっていただき，実際の臨床研修に現場でかかわっている立場と，地域医療を統括する行政の立場から十分に意見交換できるようにしました。つまり，WGでは奈良県全体の医療を考える視点から臨床研修をとらえようと考えています。これらの先生方と協議を重ねながら会を運営し，現在は県内すべての臨床研修病院に参加いただいています。折しも，奈良県は医療改革に着手しており，臨床研修WGは武末部長のご尽力もあり，行政と良好に協調しながら活動を進めています。今では，奈良県全体での臨床研修病院説明会や｢臨床研修医の集い｣などを開催し，臨床研修医・指導医の交流を深めています。

　臨床研修医募集枠が都道府県ごとに決められ，多くの都道府県ではこれを各病院にどのように割り振るかの話し合いが難しいと聞いています。奈良県ではこれもWGで相談し，昨年・今年と各病院の募集人数を話し合いで決定しています。各病院はもはや自院のフルマッチだけでなく，奈良県全体のフルマッチを意識して動いていただけるようになりました。

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　私たちの臨床研修改革はまだその途についたばかりです。医科大学の重要な役割のひとつである地域医療の維持という観点から臨床研修をとらえるとともに，地域全体で医師を育てていく環境を構築したいと考えています。さらに，各臨床研修病院の「現場の連携」が，良き臨床医である“physician-scientist-educator”を養成すると信じています。

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赤井靖宏氏 1995年 奈良県立医大大学院修了。国立循環器病センター研究所を経て，96年から米国トマスジェファーソン医大病院内科，ペンシルバニア大腎臓・電解質・高血圧内科で臨床修行。2008年から現職（循環器・腎臓・代謝内科兼務）。米国内科専門医，米国腎臓内科専門医。