【座談会】

“がんのプロフェッショナル”
腫瘍内科医を育てる

堀之内秀仁氏（国立がん研究センター中央病院呼吸器腫瘍科／呼吸器内科）＝進行
伊藤由理子氏（山形大学医学部　臨床腫瘍学講座助教）
奥坂拓志氏（国立がん研究センター中央病院教育責任者内科系座長／肝胆膵腫瘍科副科長）
倉田宝保氏（近畿大学医学部内科学教室　腫瘍内科部門准教授）

　日本人の死因第1位を保ち続けるがん。がんを臓器横断的に診られる専門家である腫瘍内科医の育成は，国家的なニーズといえます。日本においては，国立がん研究センターが長きにわたりがん教育を担ってきましたが，「がんプロフェッショナル養成プラン」により，大学も本格的に教育に乗り出しつつあります。そこで本紙では，がん教育のさらなる活性化のため，がん研究センターと大学，双方の視点から，現状を探る座談会を企画。明確化された課題について議論するなかで，これからのがん教育の方向性が見えてきました。

堀之内　国立がん研究センターのレジデント制度は，40年余にわたって続いています。その歩みは，内科におけるがん治療の黎明期から，がんのプロフェッショナルである腫瘍内科医が誕生するまでの歴史でもあり，日本における若手医師へのがん教育を語る上では欠かせない制度です。さらにその制度から，奥坂先生，倉田先生といった現在のがん医療を引っ張るリーダーといえる方々が数多く輩出されています。

　そこでまず，がん研究センターのレジデンシーについて伺いたいと思います。奥坂先生，倉田先生は同時期にレジデントとして在籍しておられましたが，その当時はどのような研修が行われていたのでしょうか。

倉田　私たちがレジデントだった1995－98年ごろは，1年目には病理など関連部門のローテートが必須でした。2，3年目は基本的には自由に診療科を選択できましたが，私が所属した呼吸器内科では，2年間みっちり呼吸器腫瘍のみを学ぶよう言われていました（笑）。昼間は患者を診て，夜は研究をして，寝食を惜しんで勉強した2年間でした。

堀之内　当時は，2年目以降は単科に専念する場合が多かったのでしょうか。

奥坂　私も単科に専念するタイプの研修でした。当時はがんを横断的に診るという概念はまだありませんでしたから，複数科を回る場合でも，呼吸器志望なら画像診断と肺がん病理など，将来の専攻科を中心に，足りないものを補うという観点で選んでいましたね。

堀之内　他のがんについては，どのように知識を得ていたのですか。

倉田　自分の学んでいないがんについては，当時から既にあったメディカル・オンコロジー・カンファレンスなどで学んだり，レジデント同士で情報交換したり，という程度でした。

よりよく学べる研修をめざすがん研究センター

堀之内　現在，当院のレジデント制度は，最初の1年半で3か月程度ずつ必修ローテーションを行い，後半の1年半程度は，いくつかの選択必修の科を除けば希望する診療科を選択できる形式になっています（図1）。奥坂先生は研修後もずっと当院に所属されていますが，レジデント制度はどのような理由で，現在の方式に変わったのでしょうか。

図1　国立がん研究センターのレジデント・がん専門修練医制度

※がん研究センターでの研修等についてのお問い合わせは 　E-mail: kyoiku-resi@ml.res.ncc.go.jpへ

奥坂　以前は肺がんならこの薬，膵がんならこの薬という考え方でしたが，1990年代に分子標的治療薬を含め新規抗がん剤が開発されたことで，あるがんで成果が上がり，作用機序の面から他のがんにも効果が期待される場合，その薬を多くのがんに応用することが当たり前になってきました。同時に抗がん剤の種類も増えたため，その選択や治療・管理により専門化した医師が必要になりました。

　つまり，がん種を問わず化学療法について精通し，きちんと遂行できるオールラウンダーを求める医学的・社会的ニーズが生まれたということです。そうしたことをスタッフで検討し，2000年ごろには，今の制度に近いローテーション方式が採用されたのです。

堀之内　日本で「腫瘍内科」なる言葉が生まれたのもこのころでしょうか。

倉田　“Medical Oncology”という言葉は西條長宏先生（近畿大）が以前からおっしゃっていたのですが，「腫瘍内科」という訳語は，われわれがレジデントのころにはまだ一般的ではありませんでした。日本臨床腫瘍“研究会”が日本臨床腫瘍“学会”に変わった，2002年ごろに言われはじめたのかもしれません。

堀之内　レジデント側は，ローテーション方式についてどう思っていたのでしょう。

奥坂　卒後3年以上のキャリアがありある程度やりたいことが決まっていて，なるべく1つの科に特化して研修したいという人もいましたので，当初は賛否両論あったと思います。

堀之内　伊藤先生は2006年から当院で研修されたので，ローテーション方式はもう定着していた時期ですね。

伊藤　はい。初めは，正直なところ希望していた消化器中心に学びたいという思いもありましたが，結果的に各科を回って新しいことに接していくのは私にとっては非常に楽しかったです。

奥坂　若い医師がローテートしてくれることによって，他の領域について新しい情報が入ってきますから，スタッフにもよい刺激になっていると思いますね。

堀之内　倉田先生は，大学からそうした当院の変化をご覧になっていて，いかがでしたか。

倉田　現在の研修は，幅広く知識が豊富であることをめざしていますよね。しかし，単科に専念していた時代に比べると「この分野ではレジデントの○○先生がすごい」と，とびぬけて“できる”個人の名前が聞こえてくることは少なくなったようにも思います。

伊藤　確かにレジデント側も，最初の2年ほどはローテーションの意義を実感しているのですが，現在のように3年目にも2科は選ばなければならないことには異論もあり，1科に絞って勉強したいという希望は出ていました。

奥坂　そうした声は，レジデント教育を担当する「内科・内科系Resident Committee」にも届いていて，今後は3年目は純粋にレジデントの希望する診療科（1科なら1科）で研修できるように調整を進めています。

堀之内　専門性をより高めるという点では，3年間の研修後の上積みを想定した，チーフレジデント（がん専門修練医）という制度も以前からあります。チーフレジデントの時期は原則的に1つの診療科に特化し，2年の研修期間の前半は臨床を，後半は研究など本人の希望に沿った研修内容で，さらに高い専門性をめざす仕組みです（図1）。

　研修における課題としては，ほかにどんなことが挙げられるでしょうか。

奥坂　化学療法の実施場所が入院から外来（通院治療）主体に変わるなか，いかに外来教育を行っていくかという点です。

倉田　大学も同じ問題を抱えています。

伊藤　私が研修していたときも，外来研修の希望は強くありました。1か月の外来研修期間はあるものの，各科日替わりで，初診の対応が主体でしたので，外来での患者さんの経過や，どのようにセカンドラインを導入するのか，そうしたことを継続的に勉強する機会がほしかったです。

堀之内　当院でもいまや化学療法の約6－7割が外来で行われています。つまり，レジデントが学ぶべき内容も外来に比重が移りつつあり，病棟研修中心の研修制度では限界が出てきているわけです。がんの領域以外でも問題化していることですが，この点についても改善に向けた検討を始めています。

「がんプロフェッショナル養成プラン」の進展と課題

堀之内　では，大学におけるがん教育はどのように発展してきたのでしょうか。近畿大では，腫瘍内科学講座がかなり早く設置されたと聞いております。

倉田　本学に腫瘍内科ができたのは2002年です。“血液腫瘍内科”という科はそれまでにも存在していましたが，腫瘍内科と標榜したのは日本で初めてだと自負しています。

堀之内　逆に，それまで大学に腫瘍内科が設置されなかったのはなぜなのでしょうか。

倉田　国家試験等のカリキュラムに腫瘍内科学が入っておらず，診療科としてなかなか認められていないことが大きいですね。私立大学は，独自性を追求する観点から比較的フットワーク軽く腫瘍内科の設置にも取り組めたのですが，腫瘍内科がある国公立大学は，まだまだ少ないのが現状です。

堀之内　その後，大学では，2007年に策定された「がん対策推進基本計画」のもと，「がんプロフェッショナル養成プラン」（以下，「がんプロ」）が開始されました。

倉田　はい。本学は「6大学連携オンコロジーチーム養成プラン」（阪市大，近畿大，阪府大，神戸大，兵庫医大，神戸市看護大）に加わっており（図2），プラン全体では，医師と薬剤師，医学物理士，看護師を合わせて91人の大学院生がいます。多様な職種が学んでいますので，チーム医療を積極的に推進できることは大きなメリットだと思います。

図2　6大学連携オンコロジーチーム養成プラン

堀之内　各医局・講座のなかで個別にがんについて学ぶ縦割り式ではなく，横断的にがんを学ぶ教育カリキュラムで人を集められるようになったのは，大きな進歩ですね。

倉田　そうですね。「共通特論」という独自のカリキュラムを作り，毎週土曜日に大学院生を集め，1年にわたって講義を行うなど，さまざまな工夫をした結果だと思っています。

奥坂　われわれにも参考になるお話です。逆に，「がんプロ」における課題とは，どのようなことでしょうか。...