【寄稿】

レジデントに知っておいてほしい，ペースメーカーのこと

杉山裕章（東京大学大学院医学系研究科・循環器内科）
今井靖（東京大学大学院医学系研究科特任講師・循環器内科／トランスレーショナルリサーチセンター）

　心臓ペースメーカーが徐脈性不整脈を有する患者さんに福音をもたらしたのは紛れもない事実です。現在，わが国では年間約5万件のペースメーカー植込み術が施行され，約25万人の患者さんがいるとされます。今後ますます高齢者の増加が予想されるなか，ペースメーカーの需要は増えることはあっても減ることはないでしょう。

　ペースメーカーは，一般社会ではだいぶ浸透してきた一方，医療社会には独特なペースメーカー“アレルギー”が蔓延しているのも事実です。ここでは，皆さんにペースメーカーについてぜひ知っておいてほしいことを，症例を通して伝えたいと思います。

夜間救急外来にて

　「あーあ，金曜夜なのに当直か」と，ちょっぴり浮かない気分のあなたのもとを一人の患者さんが訪れます。

　患者さんは会話も可能で麻痺などはなく，失神や心疾患，脳卒中などの既往もありません。夜間救急外来ですので，できることは最小限の血液検査と胸部X線，心電図とします。

　「X線は少し心不全かな？　そういえば足もむくんでるし，肺ラ音も聴こえる気がするな。でも失神は説明できないよな……」と，ぼやきながらあなたは心電図を測定しました（図1）。「失神の鑑別診断，この間習ったんだ。頭・心臓・反射の3つだって。苦手な心臓じゃないといいなぁ」でも，神様はあなたに“試練”を与えたようですよ。

図1　12誘導心電図

心電図はどうですか？

1．不整脈心電図を読む上で
　徐脈だけでなく不整脈の心電図は一般的に苦手意識が持たれがちですが，筆者は少しでも迷う場面があれば必ず次の3つの「基本」に立ち帰るべきと考えています。

　QRS波がどれかわからない状況は少ないと思うので，神出鬼没なP波をいかに正しく認識できるかが不整脈心電図を読み解く決め手です。

2．P波と“友達”になろう
　何事にも万全の策はないものですが，

を意識するだけで理解が変わります。

　この症例では，I・II・III・aVF誘導あるいはV₁・V₂ 誘導でP波がわかりやすいですね（図1）。例えばV₁ 誘導を抜き出した図2を見てください。まず，QRS波の直後はいつもT波がくるので，その頂点にマーキングをします（図2中［T］）。次に，T波の終わりと次のQRS波の始まりを結ぶ部分は通常フラットなので，まずはこの“安全地帯”に注目してP波を探します。正常であればQRS波の少し前の決まった場所にP波があるはずですが，ここではそうではありません。とりあえず比較的カンタンにP波とわかる4か所に矢印（）をつけてみました。しかし，まだこれでは不十分です。

図2　本症例のV1誘導――“P波を探せ”

3．“隠れキャラ”のP波を探す
　P波は時にQRS波やT波の内部にまで潜り込んでしまうので，注意深く見ない......