【interview】

「インシデントレポートは病院へのコンサルテーション。患者の治療のための前向きの業務」

長尾能雅氏（京都大学医学部附属病院准教授・医療安全管理室長）に聞く

　新研修医の皆さんは，入職時オリエンテーションでインシデントレポートについて説明を受けたでしょうか。安全管理者のよくある悩みのひとつは「医師の協力が乏しい」。「安全管理は看護師さんの仕事」なんて思っていませんか？　ならばまずは図2をみてください。有害事象の把握には，医師の積極的な報告行動が不可欠なのです。組織の透明性確保に，研修医の果たす役割は大きい！　臆せずインシデントレポートを提出し，病院に豊かな医療安全文化をつくっていきましょう。

――京大病院におけるインシデントレポート数の推移から教えてください。

長尾　近年増加傾向にあり，年間7000件を超えるようになりました（図1）。特に，医師からの報告が増えていることが特徴です。

図1　京大病院におけるインシデントレポート数の推移

――他施設と比べるといかがでしょう。

長尾　当然，病床数にもよりますが，医療安全に熱心な病院で年間数千件。7000件以上となると数えるほどだと思います。当院のように医師からの報告が単一施設で600件以上というのは，私自身は聞いたことがありません。

――医療安全活動の指標となるような数値はあるのですか。

長尾　科学的な根拠は不明ですが，「インシデントレポート総数が病床数の5倍，そのうち1割が医師からの報告」というのが透明性のおおよその目安と言われています。当院のように1000床規模の病院ならば，総数が5000件，そのうち500件を医師からの報告で占めるのが目標となります。

有害事象の把握には医師の積極的参加が不可欠

――なぜインシデントレポートの数，しかも医師からの報告の割合にこだわるのでしょう。

長尾　もちろん，レポート数さえ増えれば安全が保証されるわけではありません。しかし，まずは院内で発生した有害事象を病院が正確に把握するのは組織として当然のことですし，それができないと対策も的外れなものになります。そして有害事象の正確な把握には，医師の積極的な報告行動が不可欠なのです。

　医療事故の発生頻度に関して「日本で唯一のエビデンス」とされる研究^1）があります。これは全国の病院で第三者がカルテをレビューし，一定の基準に従って有害事象を拾ったものです。この研究結果を基にした試算に昨年度の当院の報告数を当てはめると図2のようになります。

図2　京大病院インシデントレポート数の検討（2009年度）

医療行為中に，患者を含めた医療チームにハザード（危険）が近づく。未遂で終わるものもあれば，実際に危険が発生するものもある。発生したもののうち，無害で終わるものもあるが，一部は有害事象を引き起こす。有害事象のうち軽く済むものと，重くなるものがある。1000床規模の病院では１年間におよそ50件の重大な有害事象が発生しているという医療事故の発生頻度に関する試算と京大病院のインシデント数を照合すると，同院の有害事象はインシデントレポートによってほぼ把握できたことになる。また，「ハザード→有害事象（軽度なもの含む）→重大な有害事象」と図の右側に進むにつれ，医師からの報告の割合が増えることがわかる。すなわち，医師からの報告は有害事象抽出において重要な役割を果たしていると言える。

　1000床規模の病院では，過失の有無は関係なく，重大な有害事象が年間50件ほど発生していると推測されます。では当院の医療安全管理室がどのくらい把握できたか。2009年度はインシデントレポートによって56件を把握し，そのうち32件が医師からの報告です。

――研究結果と照合する限り，重大な有害事象は隠蔽されることなく，インシデントレポートの形式で報告されるようになったということですね。

長尾　それに近づいたと考えています。

――ハザードから有害事象，重大な有害事象と，徐々に医師からの報告の割合が増えていますね。医師からの報告は，他職種の報告と比べて圧倒的に重症度が高いとも言えます。

長尾　このことは，医師からの報告が少ない限り，病院は有害事象を正確に把握できないことを意味します。安全管理者としては，有害事象（図2の点線より右側）をできるだけクリアにして，特に重大な有害事象については病院の粋を集めて対応したいと考えています。看護師からの報告は未遂・無害事例，擦り傷や打撲などの軽症事例を多くつかむことができますが，それだけでは不十分なのです。

　当院は医師からの報告が増加したことによって有害事象の全体像を把握しつつあるところであり，医療安全のスタートポイントにようやく立つことができると感じています。

――インシデントレポートが日本で普及し始めたころ，看護師からの報告が多いことを受けて，「看護師は医療の最終行為者だから多くなる。看護業務は医療事故と隣り合わせにある」という分析がなされていました。

長尾　指示の受け手であり点滴や処置の最終行為者となる看護師が，強い危機感を持って医療事故防止策に取り組んだのは自然な流れだと思います。一方の医師側は，業務の連鎖の始点にいますから，指示がうまく伝達されなかった場合，関与したスタッフに非があるという感覚に陥っていたとしても不思議ではありません。

しかし実際は，医師は手術や検査，診察，処置などの直接的な医療行為を行っており，重症度の高い有害事象に日々直面しています。また，医師のあいまいな指示のあり方が莫大な業務ストレスを院内に発生させています。

　いずれにせよ，病院が真につかむべき安全上の重要な情報ソースには，医師が関与していることが多い。医師からの情報提供がなければ，こういった出来事がまったくのブラックボックスになってしまうのです。はっきり言えば，いまも多くの病院は，重大な有害事象やその事実関係がコンスタントに明らかになる体制にありません。

――これまでは看護部が熱心にインシデントレポートを出し，それをもとに病院が事故の「対応」を頑張ってきましたが，実はその前段階の「抽出」でつまずいているわけですね。

長尾　私はその点を特に意識しています。「抽出に忙殺されるより，数が少なくても1つひとつ有効な対策を打つほうが大事だ」と主張される方もいます。もちろんそれはよくわかるし，われわれも予防対策や改善活動に取り組むのですが，医療事故の全貌を病院が公式に把握するために最大限の努力をすることは，社会的に譲れない大きな柱だと思うのです。インシデントレポートシステム以外にもさまざまな手段を組み合わせ，有害事象を把握するための努力を病院はすべきでしょう。

インシデントレポートの多い診療科は事故抽出力が高い

――医師からの報告を増やすのはなぜ難しいのでしょう。

長尾　理由のひとつに，医療行為の最終責任者としての警戒感があると思います。病院に報告するのは自分のミスを認めることだという感覚があり，そもそもミスなのかどうかよくわからない出来事も多く発生するわけです。医師は他の職種に比し，病院に報告しておいたほうがいい事例とそうでない事例を自分たちで判断し，分別すればよいと考える習慣...