【寄稿】

救急医療現場における“看取り”の医療について考える

鹿野　恒（市立札幌病院救命救急センター副医長）

　救急医療は「生」と「死」が常に背中合わせになっている医療であるが，今までの救急医療は，とにかく患者を救うことだけを追求してきたように思える。慢性疾患や末期がんなどの終末期では，ターミナルケアやホスピスなどが充実し，患者の尊厳や家族との時間を大切にする医療がすでに成熟してきているが，運ばれて間もない時期に終末期を迎えることが少なくない救急医療現場では，終末期医療はまだまだ未熟であると言える。救急医療はどんなに頑張って治療しても亡くなりゆく患者が多い現場でもある。医療者の「最後まであきらめない」という使命感から，実は患者と家族の大切な時間を見過ごしてきてしまったのかもしれない。

　終末期医療を実践するためには，助からないという「告知」を行うことが必要となるため，医療者にとって「終末期の告知」自体も大変なストレスとなり得る。しかしそれにも増して，不慮の事故や突然の疾病により救急搬送され，わずかな時間で愛する人を失う家族の悲しみは計り知れない。救急医療を担うわれわれだからこそ,終末期医療について真剣に考えていかなければならないのではないだろうか。

　本稿では，現在当施設で実践している終末期医療について紹介し，救急医療現場における終末期医療について考えたい。

終末期の告知が重要

　看取りの医療の中では，これからの医療すなわち(1)治療の差し控え（withholding），(2)治療の中止（withdrawing）について話し合うことになる。近年，医学界の各方面において，終末期の治療に関するガイドラインが出されている。救急医療の分野においては，日本集中治療医学会の「集中治療における重症患者の末期医療のあり方についての勧告」（2006年8月）と日本救急医学会の「救急医療における終末期医療に関する提言（ガイドライン）」（2007年11月）が参考となる。特に後者では，具体的な治療の手控えや中止の方法も記載されている。

　最近インフォームドコンセントを重要視するあまり，一方的に家族へ治療の選択肢を提示し，決断させる施設もあると聞く。しかし，これは医療者として無責任であるような気がする。いずれの選択をしても，家族はその責任の重さを抱えてしまうことになり，患者が亡くなった後に後悔や自責の念に駆られるかもしれない。当施設では，家族の気持ちを十分に聞いた後に「医療者として良心に基づき対応する」ことをお話ししている。そのことで，今までにトラブルとなった症例は一例も存在していない。

　当施設における救急医療における終末期医療の方針を示す（図）。まず，患者が回復不能である，あるいは回復が極めて困難であることが疑われる場合，その病状を複数名の医師により適切に診断し，脳死状態が疑われる場合には脳死の診断を行う。

図　市立札幌病院の救急医療における終末期医療の方針

　昨年7月の臓器移植法改正の際に「脳死は人の死か」ということが議論され，国民は「脳死と診断されると治療が打ち切られるのではないか」「患者が切り捨てられるのではないか」などの不安を募らせている。しかし，脳死診断は決して治療を打ち切るために行っているのではなく，「残された時間を有意義に過ごしてほしい」「家族の望まない医療の押し付けだけはしたくない」という思いで行っていることを伝えることが重要である。

　患者を助けてほしいと願う家族に対して「もう助からない」「助けることが極めて困難である」と告知すると，家族は「最後まで全力...