古典症候に新たな介入方法で挑む

第33回日本高次脳機能障害学会開催

　第33回日本高次脳機能障害学会が，10月29－30日，ロイトン札幌（札幌市）にて石合純夫会長（札幌医大）のもと開催された。「古典症候の解体から新たな介入に向けて」と題された今回は，進歩著しい画像診断などを活用して古典症候への介入の方策を探る多彩な試みが示され，会場各所で議論が白熱した。

失われた空間を取り戻す

石合純夫会長

　左半側空間無視患者は，例えば花の絵を描かせてみると，右半分しか描かない。このとき患者は，花そのものの認知は正常に成立しているが，左側を描かずに「完全な花の絵を描いた」と判断しているという。さらに，もし最初から左半分がない花を見ても，脳内での認識は「完全な花」であり，一方で絵を描かせてみると，やはり右半分しかない花を描く。患者にとっての左側は，見えない・さえぎられているとも思わない，「意識されない」空間なのである。それに対し，氏が対照例として挙げた左同名半盲の患者には左側空間が見えていない意識があり，全体を見ようと左方探索を行って，左側の物体の存在に気づくという違いがある。

　氏はさらに，線分二等分課題において，左半側空間無視患者が真の中心よりも右側の点を二等分点として選ぶことに着目し，患者の視線を分析。その結果，視線は常に真の中心より右側に偏り，左側を探索することもなく右寄りの点を選択していた。さらに，患者が実際にどのような線分を見ているのか実験すると，病巣が後頭にある症例では，二等分点の左右にほぼ均等に伸びた線を見ているが，前頭葉に病巣がある症例では，二等分点の左側のほうが短い線分が示された。ここで氏は，二等分点が真の中心より右に寄るのは，線の切れ目がある右端から注意のアプローチが行われるためであり，左側については明確な線の切れ目を認識できないため結局二等分点の決定にはほとんど影響していないとする仮説を紹介。そのような場合でも，線分の左端にCueingを行うことで意識範囲は広がり，真の線分中点により近い二等分点を設定できるようになることも示した。

　半側空間無視患者は，患側の喪失意識がないことから，自発的な患側探索が難しいなどリハビリにおける困難もある。しかし氏は，プリズム順応による脳の可塑性を生かした方法などさまざまなアプローチを行うことで，失った生活空間を少しでも取り戻していきたいと語った。

古典症候における新知見

　シンポジウム「古典症候の解体から新たな介入に向けて」（司会＝熊本大・池田学氏，北海道医療大･大槻美佳氏）では，若手研究者5名が新しい視点から種々の障害に切り込んだ。

　川崎聡大氏（富山大）は，言語障害の機序を再検証した。まず氏は分子生物学的知見から，特異的言語発達障害の原因遺伝子であるFOXP2の変異による障害は，形態素中心で統語の問題ではないこと，そして形態素の障害は，音韻・意味処理の障害等の影響で生じることを説明。FOXP2以外の遺伝子も音韻レベルまでの検討に限局されており，統語や意味レベルでの検討はまだ行われていないことも明かした。さらにGarretの文産生モデルに基づく検証では，側頭葉は文の理解と産生において「意味」に関与するだけでなく，述語動詞に対して適切な目的格を付与する役割を担い，文全体を補完する働きがあるという仮説を提示。失語症リハビリへの応用への可能性にも触れた。

　次に望月聡氏（筑波大）が失行について発表した。失行の古典的3カテゴリーのうち観念運動性失行と観念性失行について，氏はこの2つのみによる分類には限界があると主張。古典的失行概念は解体すべきとして，以下の理由を挙げた。まず，適切な症状把握のためには行為のカテゴリーや表出・入力様式，誤反応の内容などを組み合わせた多様なパターンの検討が必要であること。そして「観念」自体も複数に分割されつつあること。さらに，「失行」はほかの高次脳機能障害から独立して起こるものとは考えがたいこと。以上より氏は，症候概念としての「失行症」は必要だが，症状を適度に把握できるだけの症候カテゴリー数を増やし，常に他の高次脳機能障害とセットで考えるべきであるとした。

　視覚失認について報告したのは太田久晶氏（札幌医大）。視覚失認は，入力された視覚情報からまとまりのある形態を脳内で構築できない知覚型と，形態は構築できるが意味と結び付けられない連合型，さらに患者の課題遂行時の特徴により，連合型から区別された統合型という3分類が提唱され，症状の整理が行われている。氏は，近年のfMRIを用いた研究から，外側後頭皮質が形態認知に大きくかかわることが明かされたと指摘。一次・二次視覚野の損傷が知覚型，そこから外側後頭皮質までの損傷が統合型，外側後頭皮質以降の経路の損傷が連合型に関連することが推定されると示した。

　さまざまな認知活動の遂行に必要不可欠な一時的な記憶の制御と保持を担う，ワーキングメモリ（WM）。WMにおける多様な記憶の統合・統合情報の保持に関しては，吉村貴子氏(大阪医療技術学園専門学校）が考察を行った。右半球脳損傷例に，異なった情報を同時に記憶する統合記銘課題を実施したところ正答試行数が対照群，左半球損傷例に比べ少なかった。一方分離記銘課題では，正答率に有意差は生じなかった。これらから氏は，情報の統合と保持には右半球の関与が示唆されるとし，その際の脳の働きは記憶に関するほかの働きとは異なることも推測した。

　最後に，脳卒中後うつ病（PSD）について濱聖司氏（日比野病院）が発言。氏は，PSDでは抑うつ症状に加えApathy（意欲低下）がよく認められると指摘。リハビリ中の脳卒中患者では，約半数が抑うつ気分，Apathy，両者合併例のうちいずれかを呈したという。さらに脳卒中後の機能回復にApathyが悪影響を及ぼしているとする調査結果も提示し，注意を呼びかけた。また，脳卒中の好発部位である基底核病変はApathyと強く関連していることから，Apathyの発症が多い分，PSDが大うつ病に比べ治療抵抗性であるという見解も述べた。障害を受け入れるより回復に固執する患者のほうが実は機能回復が早く，脳卒中後の患者に機械的に麻痺などの症状を告知して無理に障害の受容を勧めることはPSDを強める場合があり，氏は，障害の告知にも個人に合わせた対策が必要と提言した。