【寄稿】
救急「たらい回し」と日米事情

許　勝栄（横須賀米国海軍病院救急医療科）

　救急患者の「たらい回し」（この言葉が適切に実態を反映しているかどうかの問題はありますが，昨今よく用いられている象徴的な言葉として用います）が，メディアで大きく取り上げられています。患者を収容した救急車が受け入れ先を見つけることができない，あるいは，いったん病院で診察を受けたものの，より高度な治療のために転送受け入れ病院を探すもこれが見つからないなどで，不幸な転帰となってしまう。

　このような事態の現状把握と原因究明，さらには今後の対策について，さまざまなレベルで検討が続いているようですが，本稿では，国民皆保険制度がなく，日本と比して国民の医療へのアクセスが保障されていない，と一般的にとらえられている米国の事情はどうなのか，歴史的背景とともに見てみたいと思います。

Patient Dumping

　１９８５年１月。側頭部を刺された男性がカリフォルニア州のある救急外来に搬入されます。救急医は脳神経外科医に専門的治療を要請するも，２人の脳神経外科医がこれを断ります。救急医は他院に搬送することを決断し，近隣２か所の病院の脳神経外科医に連絡をとるも断られ，４時間以上の後，ようやく確保した転送先に運ばれますが，３日後に彼は亡くなってしまいます。

　同年１１月。若い妊婦が陣痛のために救急外来を受診します。しかし，彼女はMedicaid（低所得者対象の公的保険）患者であったことから，Medicaid患者のお産を扱っている他の病院へ転送されてしまい，ここでさらに不幸なことが起こります。州政府の手続きが遅れていたために，彼女の名前が被保険者リストに記載されていなかったのです。彼女はさらに別の病院へ転送されることとなり，到着直後，死産となってしまいます。

　経済的な理由で患者の診療を拒否したこれらの事例は，“patient dumping（ごみを捨てるように患者を投棄する様を表現）”と呼ばれ，1980年代前半から米国で多発していましたが，上記の例が引き金となってメディアで大きく取り上げられるようになりました。これが政治を動かし，当時の大統領レーガンのサインのもと，1986年8月にEmergency Medical Treatment and Active Labor Act（EMTALA）という法律が発効し，救急外来を持つ病院を受診するあらゆる患者への医療が法的に保障されることとなりました。この結果，患者が受診した病院が適切な診療を行わない場合には罰則の対象となったのです。しかし，これで問題が解決したわけではありませんでした。

Reverse Dumping

　デトロイトのある病院でのこと。強盗にバットで頭部を殴られた意識不明の女性が救急外来に搬入されます。救急医は重症の頭蓋内損傷と診断。脳神経外科医がいる高機能病院へ転送要請を行うも，患者の保険内容が不明であったことから，１４の病院から拒否されます。中には，患者が亡くなった場合に家族が臓器提供同意書にサインをするのなら受け入れます，という病院もあったといいます。結局，受け入れ先は見つからず，彼女は数日後に亡くなってしまいます。彼女が米国の三大自動車メーカーの一つの社員であり，保険を持っていることがわかったのは亡くなってからのことでした。

　同じくデトロイトでのこと。顎を撃たれた若い男性が救急外来を受診します。高機能病院へ転送を依頼するも，彼が無保険患者であったことから，要請された病院はことごとくこれを断ります。１９時間が経過したとき，誰かがそっと言いました。「この病院から勝手に出て行き，手術ができる...