医学界新聞

2009.02.23

MEDICAL LIBRARY 書評・新刊案内


《シリーズ ケアをひらく》
発達障害当事者研究
ゆっくりていねいにつながりたい

綾屋 紗月,熊谷 晋一郎 著

《評 者》西村 ユミ(阪大コミュニケーションデザイン・センター・准教授

「自閉的な」作業でゆっくりつながる

 「リンゴが話しかけてくる」「草花と言葉が通じる」「月とはよくおしゃべりをする」。なぜかモノとは接しやすい。が,無数の看板たちに襲われたり,「モノの自己紹介」に頭を埋め尽くされ,感覚が飽和することもある。

 一方,人はなかなか手ごわい。「集団のなかでの過ごし方がわからない」「声がうまく出せない」「人と交わっている気がしない」けれども「だれかとつながってこそ人」なのだとも思う。「自分はいったい何者だろう」。

 ――当事者研究はこのような経験と疑問に基づいている。

各々の困難を重ね合わせた共同研究
 「当事者」というと,どんな問題を抱えている人なのだろう,と思うかもしれない。あえて言うならば,著者の綾屋さんは,アスペルガー症候群という困難を背負っている。自分で発見し,その当事者になることを選び取った。が,脳性まひ当事者であり小児科医でもある熊谷さん(共著者)が指摘するとおり,「表面に現れ出る徴候として定義されるアスペルガー症候群」の説明は,当事者の経験を矮小化こそすれ反映してはいない。自らの脳性まひも,身体の動きの障害というより,例えば「便意を催している」という「身体の自己紹介のまとめあがり」の困難と言ったほうが,経験をうまく言い当てている。

 「手話」を介して知り合った二人の共同研究は,綾屋さんが自身の経験をていねいに言葉に置き換える,その経験に,熊谷さんが自らの困難を重ね合わせていくことで進められている。本書はそのような「対話」から生み出された。

◆言葉を「発見」し,「編み出す」旅へ
 例えば綾屋さんのフリーズやパニックは,専門家の言説では感覚鈍麻や感覚過敏と呼ばれるが,ていねいに経験をひもといてみると,身体内外からのたくさんの訴えかけによる感覚飽和がそれを招いていることがわかる。身体感覚やモノの訴えを過剰に取り込みすぎて「情報を絞り込み,意味にまとめあげる」ことが間に合わないのだ。

 同様に,行為をまとめあげるのも難しい。人に話しかける場合にも,「どのくらいの声量で?」「声質で?」「呼吸との兼ね合いは?」「どんな表情をしながら?」などの決定すべき項目に迫られ,「発声」という行動に結実させることに手間どる。その困難が綾屋さんを「手話」へと誘ったようだ。

 他者とのつきあいも難しい。他者と一緒にいることで,相手の表情や動作,話し方の癖,あるいは「キャラ(全体像)」に侵入され,「私」が乗っ取られそうになる。二人は,こうした経験の分析を通して,〈夢侵入〉〈水フィルター〉〈エイエンモード〉〈ヒトリ反省会〉などの新しい概念を編み出していく。これまで難しかった,楽しさ,うれしさ,せつなさなどの感情が伝わってくる,豊かな身体表現を伴った「手話歌」にも出合う。

 身体を動かせない熊谷さんには,この感覚が伝わらない。そのことから,似たような動きをすることで,似たような心理的感覚を味わっていることも発見する。

◆「月夜の森」に誘われて……
 本書にはじめて触れたときは,綾屋さんと自分の感覚との相違点,類似点を分析しながら読み進んだ。二度目には,当事者研究というスタイルに触発されて,自分の感覚のまとめあげを探す旅に連れ出されてしまった。

 「個」を探求する研究は,私たちに何をもたらすのだろうか?

 当事者研究は,読み手の経験を「分解」し,新たな意味に「まとめあげる」ことを促す。なんだか「月夜の森」に身を浸したくなってきた。まだ出会っていない著者たちと,私自身のまとめあげを通してつながったような気がする。

A5・頁228 定価2,100円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-00725-2


看護師専用
お悩み外来

宮子 あずさ 著

《評 者》名郷 直樹(東京北社会保険病院臨床研修センター長

悩むのは自分である。

 いきなり表紙に「看護師専用」とある。これは看護師以外こそ読め,という意味だと理解して,読むことにする。

 すると,前書きからして,びっくりである。部分だけを取り出すので,誤解があるかもしれないが,あえてそうしてみる。

 「看護師はけっこういじいじ悩みます。例えば患者さんを心から好きになれない,みたいなことですよ。これに対して元スチュワーデスのおねえさんから『口の端っこが持ち上がるように,ニコッと笑いましょう』などとアドバイスをされても,『けっ!』と思いませんか?」

 これはこの先を読むしかない。すると,以下のような記述に出くわす。

 「患者さんの言うことがいつも正しいとは絶対にかぎらないのです」

 そうすると,もうあとは私の琴線に触れる言葉のオンパレードだ。

 「『思考停止の技術』とも言うべき操作が,命ぎりぎりの現場で働く私たちには,どうしても必要になってくるのです」,「患者さんとのかかわりは,時にそれが終わったあとも続くということ」,「酒飲みのQOLは,しょせん酒が飲めてこそなのだ」,「看護には『する』看護もあれば,『あえて,しない』看護もあると思います」,「反省はあっても後悔はなし」,「闇もあなたの一部」,「医師としてダメなのではなく,人間としてダメなのだ!」,「母の言う『わかってもらおうは乞食の心なのよ!』という言葉を,実践して生きている」,「人間はいつか死ぬ。でも,だから医療はいらんという話にはならないでしょう?」,「その人の嫌なところを事細かに話すのではなく,あなた自身の感情について話すのです」,「私たちの仕事は患者やその家族の選択について,善し悪しを云々するのは範囲外なのです。仲間内で嘆いてもいいし,議論は大いにしたほうがいいと思います。けれどもその選択に対しては直接何もいえない。これが私たちの定めなのです」

 どうです。もはや書評として私が追加することはないと思う。

 ただ本書のお悩みは,著者が前書きで述べているように,「私が答えたいと思ったお悩み」ということらしい。そうなると,私自身が一番知りたいのは,著者の選から漏れたお悩みに,どんなものがあったのだろうか,というところである。外来診療の中で,自分自身の答えたいと思った問題についてのみ答えている自分に対して,ちょっと後ろめたさがあるからだ。この私の悩みに対して,本書はどのように答えてくれるのだろうか。と書いて,はたと思い当たる。なんだ,私もお悩み外来の患者の1人なのだ。悩むのは自分である。他人の悩みを云々することはできない。しかし,自分の悩みを云々することはできる。それについては大いに議論したほうがいい。そんなとき,その人の嫌なところを事細かに話すのではなく,あなた自身の感情について話す。ぜひ見習いたいものだ。

四六・頁164 定価1,680円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-00652-1


助産師のためのフィジカルイグザミネーション

我部山 キヨ子,大石 時子 編

《評 者》佐藤 喜根子(東北大教授・助産学

「自信がない」助産師の,背中を押す指南書

 周産期医療の大変革期にある現在,助産師に求められる社会からの期待は極めて大きい。助産師の量と質の確保が早急に求められる中で,助産師職をめざすコースは8コースとなった。このさまざまなコースは量の確保の解決として期待されよう。

 では,質の保証はどのようになされなければいけないか。どのコースをたどろうとも保助看法に定められた助産師の責務である「助産または妊婦,じょく婦若しくは新生児の保健指導を行うことを業とする女子」であり,「臨時応急の手当てをし,または助産師がへその緒を切り……」という内容,つまり正常妊産褥婦の健康診査の実施と,正常出産の取り扱い,正常からの逸脱の判断を行わなければいけない。

 現在,どの教育コースをとろうともその最低限の能力の保証(いわゆる標準化)を考える検討がさまざまな所で実施されている。

 本書はまさにそのような意味で大変貴重で有用な助産師業務の標準化を示した教科書とも言える。

 一方現場では,産科医不足や産科医の高齢化,女性産科医の増加など地方での産科窓口閉鎖が加速している。この傾向はしかし都市部も同様となってきた。その結果かつて周産期医療に参加していた助産師は看護師となり,助産師としての本領発揮ができないまま,時間の経過とともに助産師業務の実施への自信喪失に拍車がかかっている。

 だがしかし,社会ではそのような状況とは無関係に,助産師の働きへの期待が高まっている。助産師は女性とその家族の健康を支える職能として,業務拡大がなされてきた背景がある。歴史をひもとけば,「産婆さん」は,地域に根ざして母子とその家族の健康をリードしていた。地方の産科窓口閉鎖の動きは,次世代の生産や育児の脆弱化をきたし,地域の活性化を消失させることは明白である。「助産師外来」「育児支援対策」「新生児全戸訪問」などの動きは,何とかこれに歯止めをかけようとするものである。ぜひ助産師は本来の業務に戻り,国民の要望に応えてほしいものと切望する。

 しかし大変に残念なことは,産科医不在の「外来」や「助産」に率先して参加するという助産師が少ないということである。日ごろ,助産師の言動をみると,参加したい気持ちを持ちながらも,しり込みをしてしまう助産師のなんと多いことか。その原因が「自信がない」である。これまでも産科医とはチーム医療であったが,その産科医との距離が長くなり,face to faceが不可能となり,即座にアドバイスが得られにくくなったことに起因する「自信喪失」と考える。

 本書はまさに「自信がない」助産師に,「頑張ろう,頑張れそう,大丈夫」という意気込みを吹き込んでくれる指南書にほかならない。妊産褥期の多くの部分で図や写真(特に超音波検査は豊富)・グラフ・チェックリスト等を豊富に配置し,必要な個所を開いただけで,瞬時に疑問が解決する構成になっている。

 教育現場では参考書として,医療現場では助産師の座右の書として推奨したい一冊である。

A4・頁148 定価3,570円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-00611-8


JJNスペシャル
2008年09月号(通常号)(No.83)
NPPV(非侵襲的陽圧換気療法)のすべて これからの人工呼吸

石川 悠加 編

《評 者》川村 佐和子(聖隷クリストファー大教授・看護学

NPPV看護を習得するための教科書

 この本の編者である石川悠加氏は長年,筋ジストロフィーを中心とする神経筋疾患とともに生活する人々の医療を担ってきた小児神経科医である。先生の明るさと気さくさが,本書を具体的で見やすく,読みやすく,わかりやすくしている。執筆者の中には看護師などいくつかの職種職員がおり,チーム医療の実態を示している。

 これまで,看護職はICUなどのクリティカルケアで用いる生命維持療法として人工呼吸療法になじんできたが,近年は訪問看護領域でもALSや筋ジストロフィーによる慢性換気不全に対する治療法として気管切開人工呼吸療法(tracheostomy positive pressure ventilation:TPPV)がなじみ深くなってきている。しかし在宅でTPPVを行うことは,気管切開創の管理や気管カニューレの着脱,頻回な気管切開創からの痰の吸引,呼吸器感染の危険性,行動の制限,会話困難など,多くの医療行為を含み,さらに生活支障を伴っているため,ケアに苦労が多い。

 これらの問題を持つIPPV(invasive positive pressure ventilation)にとって代わって,最近,気管内挿管や気管切開をしなくてよい,非侵襲的陽圧換気療法(noninvasive positive pressure ventilation:NPPV)が進んできている。わが国の2004年の統計では1万7500人の在宅人工呼吸療法者の約9割がこのNPPVで呼吸を確保しているほどである。

 本書はNPPV看護を習得するための教科書である。NPPVは気管内挿管や気管切開という侵襲行為を必要とせず,鼻マスクや鼻プラグ,顔マスクやマウスピースを用いる。鼻マスクなどは身体外部から被せるものや管を数センチ鼻腔や口腔中に挿入するものであるから,中断することも,利用者自身で装着することも可能である。不利な点としては,正確に装着しないとエアリークを生じて適切な効果を得られないこと,また鼻づまりや不快感が生じることである。しかし,これらの支障は常時の適切な看護によって克服することが可能である。

 NPPVの説明,看護法に加えて,筋ジストロフィーだけでなく,急性および慢性呼吸不全として,子どもの場合やCOPDの急性増悪,心原性肺水腫,胸隔損傷,喘息,重症肺炎,ALSなどたくさんの疾患に対する適応と限界も記載されており,理解を広げ深めることができる。

 NPPVの利点は何といっても呼吸の維持確保をしながら,行動制限が少ないことである。呼吸確保によって得られた力をQOL向上に十分活かす看護が大切である。本書の中でも,IPPVからNPPVに切り替えられてよかった,再度学校に通えたなど,充実した生活ができているという体験がたくさん挿入されている。本書の表紙や挿画の一部もNPPV利用者が描いたものである。

 著者たちは「看護師さん,NPPV看護を習得して,呼吸療法を必要とする人たちのQOLを向上させてよ」と呼びかけている。

A4変形・頁262 定価2,730円(税5%込)医学書院


JJNスペシャル
2008年08月号(通常号)(No.82)
感染症に強くなる 17日間 菌トレブック

今村 顕史 著

《評 者》岩本 愛吉(東大医科研・感染症分野

自分に合った“菌トレメニュー”で感染症を楽しく学ぶ

 昔の医学部細菌学の講義に関する笑い話がある。遅刻し,その日の講義の最初に述べられる細菌の名前を聞き逃すと,最後まで何の菌についての話なのかわからない,というものである。似たような話は教科書にもある。個人的には生化学が一番大変だと思っていたので,生化学の分厚い教科書をはじめから読破しようと何度か試みた。しかし,最初のほうに出てくる解糖系の途中でいつも挫折してしまった。物事ははじめが肝心というのも事実だが,高い壁にむやみにとりつくと,はね返されるばかりでなく後々まで心に残るけがをする。

 『感染症に強くなる――17日間 菌トレブック』には,読者のための“菌トレメニュー”が用意されている。(A)日常で遭遇しやすい感染症に興味のある人,(B)病院で必要な臨床知識を増やしたい人,(C)病院における感染症対策のポイントを知りたい人,(D)病原微生物の知識を増やしたい人,人それぞれに応じて読み進みやすいコース案内がなされる。全体で17日間,一つひとつのコースは5-7日の設定だから,好きなところから入ってその後別のコースに移っていけばいい。(A)-(D)のコース選びに戸惑う必要もない。「かわいい動物を見るとつい近寄ってなでたりしたくなる」とか,「ノロウイルスの流行時に同僚のナースにも感染が広がった」など,用意されたチェックリストによって自分に合ったコースに誘ってくれる。

 心のなごむ“イラスト”に加えて,多くの“図”を使って重要項目がわかりやすく解説されている。一方,より詳しい説明を必要とするものに関しては,パソコンの画面に出てくるポップアップのようにいくつかの工夫がなされている。“病原体ファイル”では各病原微生物についての詳しい説明,「Column」欄では,セラチアやヒトパピローマウイルス,はしか,人食いバクテリア等々の話題で,少し詳しく著者のうんちくを傾けている。「NOTE」欄ではちょっとしたポイントの説明がある。それぞれの日の内容は7項目の「キーワード」で示され,関連事項は「LINK」によってどこに記載されているかが示されている。要するにインターネットでグーグルしたり,ネットサーフィンをするノリである。

 著者の勤務先は東京都立駒込病院で,がんと感染症の治療を掲げる専門的かつ総合病院である。多数のレジデントを抱え臨床教育も充実しており,著者が教え上手なことにも合点がいく。あえていえば,エビデンスに基づくことを念頭に置いたのであろうが,いわゆる「文献」が並んでいるのが若干気になった。マクニールの『疾病と世界史』が挙げられているが,もう少し“読み物”から感染症を学べるような本の紹介があってよい気がした。ジャレド・ダイアモンドの『銃・病原菌・鉄』(草思社)やリチャード・プレストンの『ホット・ゾーン』(小学館文庫),藤田紘一郎の『笑うカイチュウ』(講談社)などである。著者も述べているように,気楽に雑学的に感染症を学ぶのも一つの方法である。

AB判・頁160 定価2,310円(税5%込)医学書院