【インタビュー】

最善の医療を目指し，基本の手技に学ぶ
高階經和氏（高階国際クリニック）に聞く

　半世紀以上にわたり，心臓病診療の世界に身をおいてきた高階經和氏。この間に医療は，精密機器の導入，高度な基礎研究による治療法の進歩など大きな前進を見せてきた反面，医療のマンパワー不足や鑑別診断能力の低下など，新たな問題も生まれてきている。本紙では，このたび『心臓病の診かた・聴きかた・話しかた――症例で学ぶ診断へのアプローチ』を上梓した高階氏にお話を伺った。

半世紀にわたる学びを，次の世代へ

――まず，先生のこれまでの歩みについてお聞かせください。

高階　私は1954年に大学を卒業し，当時，朝鮮戦争の終末期を迎えていた大阪の米国陸軍病院にインターンとして勤務しました。それはまさに戦争外科を体験した一年でした。毎日行われる整形外科の手術にも慣れ，ある日，主任のドクターからの「君は手先がとても器用だ。整形外科医に向いているぞ」という一言で，自分でも整形外科医になろうかと考えていました。

　しかし，インターン生活の後半に出会ったDr. Thomas N. James（以下，Dr. James）から心臓病学の手ほどきを受け，その素晴らしさに感銘を受けました。1958年，彼の紹介により，米国・チューレン大学医学部内科のDr. George E. Burch（以下，Dr. Burch）のもとへ，クリニカルフェローとして留学しました。チューレン大学ではさまざまなことを学びましたが，Dr. Burchの残した言葉が特に印象的に思い出されます。「臨床がすべての研究の第一歩だ。臨床が何よりも大切だ」「常識的に判断できないような検査や診断は行うべきでない」「医学の歴史は過ちの歴史だ」「人は尊厳を持って生まれ，尊厳を持って死すべきものだ」。Dr. Burchは物事を比喩して，学生たちに分かりやすく教える能力に長けておられました。こうしてDr. JamesとDr. Burchが私の恩師となったのです。チューレン大学ではすぐ上の学年の学生が指導に当たる「屋根瓦方式」の研修が行われていました。また，PBL（Problem based learning）の原型ともいえる臨床教育を受けることができました。

　1962年の夏に帰国し，淀川キリスト教病院に循環器科医長として勤務しました。私は同病院が開設されて以来蓄積されてきた，3000枚を超える心電図を1人で読み直し，心電図診断を分析しました。また，1969年までの7年間，「モーニング・カンファレンス」を設け，ハーバード大学外科のチーフ・レジデントとして活躍された白木正孝先生と共に研修医の指導にもあたりました。早朝7時からのベッドサイド・レクチャーは英語で行われ，院内の研修医はもとより，関西一円の大学から多くの研修医が参加するまでになり，研修医たちのほぼ全員がECFMG（Educational Commission for Foreign Medical Graduates ）の試験に合格して，海外へ羽ばたいていきました。

　1969年，私は自分のクリニックを開設するとともに，神戸大学医学部で医学英語講座を17年間担当し，最初の2年は5年次の学生へ臨床心臓病学をテーマに講義しました。彼らの好奇心も手伝って多くの学生が出席しましたが，その後，起こった学園紛争の影響や，指導学年の変更などにより，ついに1985年に神戸大での講義を断念しました。しかし一方，神戸大での講義の評判が全国医師会に広がり，私はベッドサイド診察法の指導のため，北海道から沖縄まで文字通り日本縦断の講演旅行を行いました。

　1983年，恩師のDr. Burchを日本に招き，大阪府医師会で日野原重明先生とともに講演をしていただきました。これが契機となって，数年間，アメリカでレジデントや臨床教育を受けた仲間が中心となり，1985年に社団法人臨床心臓病学教育研究会を設立し，私は会長に就任しました。設立の趣旨は，日本のみならず，アジア近隣諸国の医師・医学生・看護師らに対する臨床研修を行うことです。アメリカ心臓病学会本部にある研修センター「ハート・ハウス」をモデルに，日本にも国際医療研修センター「アジア・ハート・ハウス」を設置しようと計画しました。1986年，産官学民を代表する同志とともに，ワシントン郊外にある「ハート・ハウス」を訪問しました。1989年にはマイアミ大学医学部から，同大教授のMichael S. Gordon先生らが開発された心臓病患者シミュレータ「ハーヴェイ君」を導入し，同年夏，大阪府医師会館で「アメリカの臨床心臓病教育」と題する2日間のセミナーを開催しました。

　このように臨床心臓病学教育研究会では国際的な臨床教育プログラムを開始し，毎年夏には夏期大学を開催し，私も運営に参加しながら，現在に至っています。

話して，触れて，診て，聴いて，心が通じ合うこと

――このたびのご執筆には，どのような思いが込められているのでしょうか。

高階　私は1968年に『心臓病へのアプローチ』という本を医学書院から出版し，心臓病学の進歩に応じて改編を重ねてきました。そして今回，心臓病学の進歩を新たに書き加えるにあたり，近年ずっと伝えたいと思っていたメッセージを踏まえて，まったく新しい本を作ろうと思いました。そのメッセージとは，「病歴聴取や鑑別診断の大切さ」と「診察におけるコミュニケーションの重要性」です。

　まず，病歴聴取や鑑別診断について話しましょう。私が東京工業大学の清水優史先生と協力して作った心臓病患者シミュレータ「イチロー君」（製造：京都科学）を通して，問題の一端をみることができます。「イチロー君」はさまざまな心臓の身体所見を再現でき，今や全国のほとんどの大学で利用されています。しかし，各大学における実習講義の風景を見ていて感じたことは，「イチロー君」を単なる聴診シミュレータとして使うだけで，頸静脈波，全身動脈拍動，心尖拍動，スリルの触診など，心臓病患者の身体所見を確実に捉える基本的なベッドサイド手技に対する指導が行われていないということでした。

　この原因は，指導医としての基礎訓練の不足と，医療のハイテク化にあると私は思います。現在の若手の医師は，心臓病患者を診たら，まずCTやエコーを撮ります。「画像を見るほうが早い」「わざわざ心音なんて聴かなくてもいい」といって，physical examinationの基礎的なステップを飛ばしてしまうのです。最近のレポートでは，アメリカでも同様の問題が起こっています。その結果，医療面接，視診，触診，聴診などの医療者として最も基本的なベッドサイド診察手技の能力を十分に身につけていない医師が多くなってしまいました。今，そのような医師たちが指導者になろうとしています。このままではいけません。そこで私は，この本に「5人の侍」ならぬ「5人のメディック」に登場してもらい，病歴聴取や鑑別診断の大切さとその方法を伝えていこうと考えたのです。そういう意味では，学生だけでなく指導者の方々にも読んでもらいたいですね。

“ドクター”・シャーロック・ホームズ

――機器に頼り過ぎない診察となると，コミュニケーション能力も大切ですね。

高階　人にとってコミュニケーションはとても大事ですが，コミュニケーションのできない人は多いですね。やはり，人は相手の目を見ることで初めて意思疎通ができるのだと思います。患者さんの症状には，ハイテク機器では感じ取れないものもあります。その隠れたサインを感じ取るための手段こそが，コミュニケーションなのです。

　それと，観察力が大切です。コナン・ドイルが書いた推理小説に出てくるシャーロック・ホームズはみなさんご存じでしょう。あの小説は、医師であったコナン・ドイルと、彼の医学生時代の恩師であったジョーゼフ・ベルの間で交わされたやりとりを，自身をワトソン博士，ジョーゼフ・ベルをシャーロック・ホームズに見立てて物語にしたものだといわれています。

　そのシャーロック・ホームズの物語のなかに，推理分析学の話が出てきます。初めて相談に来たクライアントをパッと見た瞬間に，その人の服装やズボンの皺，カフスの汚れ具合，靴の様子などから，この人は何の目的で来たかというのを感じ取る。それが推理分析学の初めだというのです。医師であったコナン・ドイルは，この場面をもとに何を伝えたかったのでしょうか？　まさにそれが，患者さんの言葉にならない隠れたサインを感じ取ることの必要性だったのだと私は思います。この推理分析学のくだりは，1968年に“American Journal of Cardiology”という雑誌に掲載された『手と心臓』という論文（アトランタ市・エモリー大学医学部，Willis Hurst教授ら）にも紹介されています。当時，既に米国では，病歴聴取や鑑別診断のあるべき姿について，しっかりとした認識ができていたというわけです。

　日本の若いドクターも日常診療におけるコミュニケーション能力と，それをもとに患者さんの見えにくい情報を引き出していく観察力をぜひ磨いてほしいと思いますね。

――最後に，学生や若手の医師のみなさんにメッセージをお願いします。

高階　初めにも述べましたが，私がDr. JamesやDr. Burchに出会ったように若いときに素晴らしい師に出会うことが，皆様の人生における方向を決定付けてくれることになるでしょう。私の「優れた臨床医になるための8か条」を紹介しておきましょう。それは(1)活動的であれ，(2)忍耐強くあれ，(3)思慮深くあれ，(4)謙虚であれ，(5)正直であれ，(6)協調性を持て，(7)時間を正確に，そして(8)約束を守れ，という常識的な自主自戒の言葉です。

――ありがとうございました。

高階經和氏 1954年，神戸医大（現神戸大医学部）卒。病院勤務や海外留学などを経て，69年高階クリニック（現高階国際クリニック）開設。臨床心臓病学教育研究会理事長。2008年近大医学部客員教授。ロングセラーである『心電図を学ぶ人のために　第4版』『心電図道場』（いずれも医学書院）ほか，著書多数。