【interview】

宇都宮宏子氏（京都大学医学部附属病院　地域ネットワーク医療部／退院調整看護師）に聞く

生活の場に帰るという目標が患者さんと共有できると，患者さんはすごく生き生きとしてくるし，何より看護師自身が変わる。

　入院から在宅療養生活への円滑な移行を促したり，患者と家族の生活の質向上を図るなどの「退院調整」の取り組みが全国に広がっている。2008年度の診療報酬改定では，後期高齢者の退院調整に対して加算が新設された。

　退院調整といえば専任者・部署の仕事と思われがちだが，京大病院においては病棟看護師が主体的に退院支援に取り組む仕組みを構築し，注目されている。本紙では，退院調整看護師の宇都宮宏子氏にインタビューを行った。

――以前は訪問看護師をされていたそうですね。

宇都宮　それまで急性期しか知らなかった私にとって，訪問看護の現場は驚きの連続でした。生活のなかで患者さんが力を取り戻していったり，その姿を見て「家では介護できない」と弱音を吐いていた家族が支えとなったりします。適切なマネジメントができれば，ほとんどの方が在宅で最期を迎えることができることも知りました。

――入院医療から在宅医療への移行が難しいのはなぜでしょう。

宇都宮　入院中は24時間3交替のケアで，安全管理の面からも「何も起こらない」環境を病院側がつくらざるを得ない状況があります。その状態から，独居や昼間に介護者がいないところにいきなり帰そうとするから，当然無理が出ますよね。

　入院早期から退院支援が必要な患者さんを把握して準備を進めないと，スムーズな在宅医療への移行はできません。例えば点滴や注射は，在宅医療でも継続可能な時間帯を検討する必要があります。そういう問題意識が，訪問看護に携わるなかで芽生えてきました。

言語化されない「入院時のズレ」

――京大病院では，退院調整看護師やMSWだけでなく，病棟看護師自身が主体的に退院調整に取り組む仕組みを構築されました。

宇都宮　退院調整を始めて半年ぐらいして気づいたのが，「入院時に患者・家族が期待していた退院時の状態」と，「医療職がイメージする状態」のズレです。主治医から退院の話を持ち出されたとき，患者さんは「もっとよくなると思っていた」，家族は「こんな状態では連れて帰れない」と言います。患者さんも医療者側も退院時のイメージは最初から持っているのに，お互いにそこを言語化しないがためにズレが大きくなるのではないでしょうか。

　現代の医療では，病気とサヨナラできる退院はほんのわずかです。たとえ手術で癌を取ったとしても，再発や転移の不安を抱えたまま生活の場に戻り，抗癌剤治療を続けることになるかもしれません。入院時から患者・家族が期待する退院時の状態を把握し，主治医もまきこんでの話し合いができるのは，病棟看護師しかいません。病棟看護師が「患者さんを生活の場に帰す」という意識を持つか持たないか，この違いはとても大きいと思うのです。

病棟看護師が担う退院調整

――では，病棟看護師はどうやって退院支援に関わればよいのでしょう。

宇都宮　当院では，退院支援のプロセスを次の3段階に分けています。

第1段階……入院時に，退院支援が必要になる患者か否かを特定する。
第2段階……検査・治療・リハビリ等の状況から，必要な介護や退院後も継続すべき医療管理・医療処置を主治医・リハビリ担当者と検討し，患者・家族と共有する。
第3段階……ケアマネジメントを行う。

　第3段階はMSWや退院調整看護師が担いますが，第1－2段階は病棟看護師が主体となります。第1段階では，入院時スクリーニングシートを用いるなどして，居住形態や介護者の同居の有無，利用している在宅サービスの状況などを把握します。退院調整が必要と判断された場合は，第2段階で「退院支援カンファレンス」を定期的に開催します。

　最近増えてきているのは，この第2段階で在宅スタッフを交えたコンサルテーションを行う病院です。例えば，同じ法人の訪問看護ステーションの所長が院長回診に同行したり，病棟の退院支援カンファレンスに参加したりするケースです。そうすると，在宅から病棟看護師へのフィードバックもできます。「Aさんは退院後に訪問看護を利用して，いまこういう状況です」と訪問看護師が報告すると，病棟看護師は自分たちの退院支援がどうやって生活につながっていくのかが見えてくる。こうした関わりが，すごくいい循環を生んでいると思います。

　受け持ち看護師による退院前後の自宅訪問を業務として位置づけている病院もあります。すると，病院にいるときとは患者さんの表情がまったく違うので，看護師は驚きます。訪問看護師に同行すれば，「吸引の指導法を在宅向けにシンプルに変えてみました」とか，生活の場にあった医療提供の方法も教えてもらえるわけです。

　ですから，退院調整専任の看護師がひとりでがんばるよりも，病棟のスタッフレベルで退院調整の意識が共有できていることのほうがより重要だと思います。

退院前カンファはあくまで“バトンタッチ”の場

――2008年度の診療報酬改定では，「後期高齢者退院調整加算」（100点，退院時1回）が新設されました。

宇都宮　点数が多いか少ないかは別として，財源があまりないなかで，退院支援部門と専従者（看護師または社会福祉士）の配置が位置づけられたのは評価できると思います。

――これから本格的に退院調整に取り組む病院も増えるでしょうね。その際の留意点は何でしょうか。

宇都宮　今回の算定要件は後期高齢者に限定されていますから，ケアマネジャーとの連携が必要となります。講演会などで私がいつも強調...