【対談】 治療の時間軸 ――長い回復過程をともに歩むために

中井　久夫氏（精神科医・神戸大学名誉教授） 花輪　壽彦氏（北里研究所東洋医学総合研究所長）

　私が専門としている漢方医学は一人ひとりの患者さんを全人的に診ることをその基本に据えています。漢方では病気の背景因子に注意しながらも，容易に修正できないものには深入りせず，治療薬であると同時に，患者さんとのコミュニケーションメディアでもある漢方薬にさまざまな思いを込めて処方し，問題が氷解することを待ちます。

　精神医学と漢方医学は，患者さんの主訴を重んじ，患者さんとの対話を続けながら，薬を媒介に治療を進めていくという共通項があるように思います。また，精神疾患を抱える患者さんのなかには，漢方と同様に長い治療経過をたどる方も多いことでしょう。「こころの時代」といわれる現在，漢方の臨床現場でも不定愁訴や気分障害など，こころの疾患を訴える患者さんが急増しています。

　私たち医療者は，長い人生のなかで病を得てしまった一人ひとりの患者さんに対し，回復に向けた治療の時間軸をどう考えていけばよいのでしょうか。すぐれた臨床家として患者さんとともに歩み，臨床から得られた知を統合失調症の研究・治療の進歩に注いでこられた精神科医の中井久夫先生にお話を伺います。

（花輪壽彦・記）

非特異症状を観察し続ける重要性

中井　私は数十年にわたる経過をたどることも少なくない統合失調症の患者さんと長く接してきました。患者さんの回復過程を診ていくうえで大切にしてきたことは，幻覚や妄想など，その疾患に特異的に現れる症状ではなく，人が生きるうえで基本的なベースとなっている非特異症状を観察し続けることです。つまり血圧や睡眠などの状態ですね。

　回復とは，特異症状が非特異症状に座を譲る状態をいうのです。つまり平凡な非特異症状－生活周期－を追跡することは，その患者さんの回復過程を追うことにつながります。回復の初期には無月経になったり，髪が抜けたりさまざまなマイナーな疾患が現れます。そして，回復期の後半には体重が増加し，皮膚や髪の艶がよくなり，血圧などの数値が正常化していきます。

　精神科医のなかにも，幻覚や妄想を聞くことが治療の中心だとする誤解がありますが，そうではないのです。幻覚，妄想の内容ばかりに注目していても，患者さんは治りません。そういう意味で特異症状というのは泡（あぶく）みたいなものだと思っています。患者さんの自然回復力を追い，援助することにこそ意味があるのです。

花輪　非特異症状に注目する意義がよくわかりました。同じように漢方でも，食欲・睡眠・排便といった非特異的症状を非常に大切にしています。

　中井先生は1966年にウイルス学から精神医学に転向されて以後，精神疾患，なかでも統合失調症の患者さんの回復過程を研究してこられました。なぜ回復過程に着目されたのでしょうか。

中井　幻覚や妄想などの特異症状に着目した発病過程の研究が初めに進みましたが，そういう症状が出現してから病院に来られる患者さんが多いわけですから，発病過程の研究といっても大部分は直接観察を行えていないんです。

　そのようななかで，「回復過程と発病過程とは対称的ではないんじゃないか」という考えが，ふっと私のなかに浮かびあがってきました。そして目の前で観察ができる回復過程についてほとんど言及がないのはどういうことなのかと思ったのです。

　精神疾患の回復過程の観察を続けるうちに，回復初期には必ず多種多様な身体症状が現れてくることがわかってきました。以来，絵画療法なども合わせながら，患者さん自身の声，そしてその身体や絵が表明している事柄をひもとき，読み解くことに心をくだいてきました。

　回復に向けて変化が起こるときには身体が揺れます。統合失調症の身体症状というのは一気に始まって突然終わるんです。例えば下痢がある日始まると5日間続いてピタっと止みます。それはいろいろなレベルで起こります。血圧でもそうですし，眼圧が上がることもあります。さまざまな身体的非特異症状が出現するのです。

花輪　患者観察の炯眼に感銘を受けます。実は揺れるということは，漢方医学を専門にする者にはとてもよくわかる感覚です。

　漢方医学には瞑眩（めんげん）という特有の概念があります。治療によって薬が「やまい」に的中すると，身体が揺れて，一時的に病状が悪化し，その後，急速に回復に向かう状態を指します。たとえば，嘔吐，下痢，月経の招来など予期せぬ急性症状が出現するのです。患者さんは副作用と勘違いされる場合も少なくありません。

中井　あまり医者は考えないみたいですが，作用－反作用の法則が，人体にも概ね働いていると思います。馴染みの病気が出ていったらよくなるかもしれないけれど，揺り戻しもあるかもしれない。これが瞑眩といわれるものに通じるのかもしれません。

　揺り戻しは自然なことですからあまり心配はいらないのですが，揺り戻しが来ると本人も家族もがっかりします。ですから予告をしておくことがかなり重要だと思うんです。

　向精神薬でも揺り戻しはあります。当然のことです。変えようとする力を受けたシステムは元に戻ろうとするわけです。

　作用－反作用の法則があっても，ものが動くのは，作用点と反作用点が違うからだといいます。

　少なくとも精神科では，むしろ身体が揺れてくれるのはいいわけで，だいたい治らない患者さんというのはあまり身体的な疾患にかからないように思いますよ。

揺れる・揺らす・待つ

花輪　漢方の古典に「痼疾（こしつ）」（こじれた病気の意）は揺らしなさいと書かれています。附子の入った処方や葛根加朮附湯のような強い処方で，「身体を揺らしなさい」。それからマイルドな薬で徐々に治しなさい，などと書いてあります。あるいは治療が膠着状態となったときにも処方を変更して揺らす，揺さぶりをかけるということがあります。

中井　精神科の医者はむしろ，何か事件が自然に揺らしてくれるのをじっと待ちますよね。

　昔，佐藤栄作が「待ちの政治」と言っていましたが，「待ちの医学」もあって，本来はこれが精神科の基本線かもしれないです。

　ひとりの患者さんに対して真正面から対峙して問題を取り上げる場面，それが「今だ」というときは長い治療期間のなかでだいたい1度だけです。2度，3度あったことはめったにないです。人間誰しも，長い人生のなかで大事なときというのは何度もないものですね。

　ですから，医者はいつ来るかわからないそのときを待てなければいけません。といって，待ちぼうけではだめなのですが。

花輪　現代人は待てなくなっている，と言われますが，医者は待つということも患者さんの治療の時間軸を考えるうえで非常に大切だということですね。

医療者が“身体を澄ます”，患者さんとシンクロする。

花輪　漢方医学では四診といって，腹診や脈診など医師の五感を駆使して患者さんの身体情報を収集しますが，中井先生も身体診察を重視されてきたと伺っています。中国伝統医学の中医師・徐志偉先生とは2年間にわたり統合失調症全患者の合同診察を行われたそうですね（註）。

　私は精神科の医師は，話を聞いて薬を出すか，カウンセリングで治そうとされるか，どちらにしても「身体に触らない」と思っていました。精神科領域でも身体の診察はよほど大切なのでしょうか？

中井　患者さんの生活周期の追跡のために医師ができることといえば，面接時の身体診察ではないでしょうか。私はこの身体診察も含めた面接記録と，病棟の看護日誌に記された患者さんの身体の異状，変化を照らし合わせることで，回復過程を追うための手がかりを数多く得ることができました。

　そういったわけで，私は診察の際，必ず脈を診ます。このとき，普段よりも速いか1分間に80回を超えていたら患者さんが緊張していますから，鎮まるまで診察を待ちます。

　また私は積極的に往診を行いました。若いときは警察が踏み込むのをためらうような修羅場にも丸腰で入っていきました。

　あるとき，往診先で患者さんの脈をとっていたら，壁にかかった時計が妙にゆっくり動くような気がしましてね。測ってみたら私の脈が患者さんに引きずられて1分間120回に上がっていたんですよ。患者さんは時計のチクタクに同期していたんです。「これは危ない」と思って時計を外したら，患者さんの脈が下がると同時に状態も落ち着いてきましたね。

　患者さんと治療者との信頼関係が成り立っていれば，身体接触を通じてシンクロナイズしてくるのですね。私はそれを別に病的だと思いません。診察でも脈をとっていると，患者さんと私の脈が同期することはしばしばありましたから。もっと言えばシンクロナイズしない患者さんとは，自然に別れてしまうのかもしれません（笑）。

　精神科医も，広い意味でやはり身体医でありましてね。脈をとっているうちに，相当荒れた人でも，治まってきます。脈をとること自体が精神療法につながって...