【寄稿】

大学病院と在宅医療
－書を捨てず，家に行こう－

鶴岡　優子（自治医科大学附属病院総合診療部／自治医科大学地域医療学センター・地域医療学部門）

　大学病院を出て患者宅へ向かう。車は白のカローラ。手動式の窓を開けると，心地よい風が入る。車内は定員いっぱいの5名。総合診療部のスタッフ2名，看護師，ローテート中のレジデント，そして医学生。

　自治医大は栃木県下野市にある。大学周囲は都会化が進むが，少し車を走らせると畑が広がる。患者宅に到着する。東京から来た学生に質問する。「ビニールハウスの中の白いすだれのようなもの，何かわかりますか？」

　「えー，包帯ですか？」「在宅医療だけに？　でも違います」「んー，わかりません」答えは，かんぴょうである。ユウガオの実を収穫し，機械でひも状にむき，日中干して乾物とする。ここはかんぴょう農家なのだ。

　部屋に入ると，脳梗塞で寝たきりとなった患者と介護をする嫁がいる。嫁は日の出前からかんぴょうをむき，干して，家事をして，オムツ交換をして，褥創の処置を行っていた。「孫の守りまで加わると少し大変だけどね」さらりと言われびっくりする。「褥創の処置を少し変えてみましょうか？」

　「患者の生活を支える」はずの在宅医療は家族の生活によって支えられている。それを現場で実感する。

歴史的背景と活動内容

　「地域医療を担う人材の育成」という建学の精神をもつ自治医大は，在宅医療を長年継続してきた稀有な大学病院である。その歴史は1983年地域家庭診療センターの開設に遡る。大学病院の急患室を改造した僻地診療所のモデルだった^1）。地域の医療機関であり，教育機関でもあった。2000年には総合診療部ができ，それらを継承した。

　最近の登録患者は，10名前後と多くはない。かつては脳血管障害などで寝たきりの患者がほとんどだったが，近年がん末期などの患者が多くなった。実際2004年度からの3年間を振り返ると，訪問件数は減少傾向にあるが，臨時や時間外の往診は増えていた。この3年で17名亡くなったが，そのうちがん患者は6名で，すべて自宅死であった。

　2006年から，訪問看護はすべて院外のステーションと連携し，ケアマネジャーを含めた外部との交流は増えている。在宅ケアチームは院内外問わず，プロフェッショナル同士の連携になるが，職能だけでなく，受けた教育，視点がさまざまであり，カンファレンスは大変役立った。

大勢で診る，シェアする

　ひっそりと継続してきたザイタク（身内では親しみこめて在宅医療をこう呼んだ）であるが，関わった医師の数は実に多い。2003年からは担当医が兼任スタッフ3名でほぼ固定となったが，それ以前は4か月ごとに担当医が変わる時代があった。また24時間体制のため，10－20名で宅直を輪番しており，普段診ていない患者からコールされ，初めての家に往診して，そのまま死亡確認になることもある。

　大人数のチームゆえ，サマリーを充実させることと，時間と情報を共有することを重視してきた。週1回在宅スタッフのミーティングをして，毎週サマリーシートを更新し総合診療部全体で共有している。

　幸いこの教室には患者を「地域の中の生活者」としてみる土台がすでにできていた。導入依頼がくると，まずレジデントとスタッフで情報を集め，患者・家族と面会する。病棟担当医や看護師とも会い，できれば外部から招いてカンファレンスを開き，ザイタクでの治療方針をまとめる。作成した導入サマリーは総合診療部全体に提示し，宅直のみのスタッフへと情報を共有していく^2）。...