【対談】

低リスク手術に向けて
図脳，そしてミニマム創

木原　和徳氏（東京医科歯科大学大学院／泌尿器科学教授）
加藤　晴朗氏（信州大学医学部附属病院／泌尿器科講師）

　映像技術の進歩により，DVDメディアによる手術動画など手術手技を学ぶ機会や選択肢が広がった。しかし，手術手技のポイントを押さえるには，イラストを用いた解説に一日の長がある。

　侵襲度・リスク・コストの最小限化を図ったミニマム創内視鏡下手術の考案・開発・改良に取り組み，その成果を『イラストレイテッド　ミニマム創　内視鏡下泌尿器手術』にまとめた木原和徳氏と，一目でわかりやすい図が泌尿器手術手技の土台作りを助ける『イラストレイテッド泌尿器科手術　図脳で覚える術式とチェックポイント』の著者・加藤晴朗氏の両氏に，少ない症例数から効率的に学ぶために必要なこと，図・イラストを描くことの利点や手術の展望についてお話しいただいた。

「図脳」を鍛える

木原　加藤先生のご本のサブタイトル「図脳で覚える……」をはじめて目にした時，誤植かと思ったのですが，ちょっと考えてみるとなかなか奥深い言葉だなと感じました。加藤先生はこの「図脳」をどう定義されているのですか。

加藤　最初に「図脳とはこういうもの」という定義はありませんでした。ちょうど本のタイトルを考えている時，図解の「図」という文字を入れようと思っていたので，「頭脳」を間違えて「図脳」と書いてしまったのが始まりです。ただ，図・イラストを描きながら，実際に目で見る意味の視覚や，頭の中で思い描くイメージといった幅広い意味の視覚言語が「図脳」というかたちにまとまっていきました。

　手術は，術前の準備から，手術中の所作，判断，決断，そして手術後の反省に至るまで，すべて視覚言語の能力が，重視される分野だと思うのです。そういう意味で図脳を鍛えることは，手術にとって非常に大事なものと考えています。

木原　術者が目標とするイメージを頭の中に持っていて，その図を順番に達成していくことで手術を終わらせる。アニメーションの原画を頭の中で次々に描いていくこと，それが図脳だと思ったのですが，今回は，その頭の中にある1枚1枚の原画を本にされたということでしょうか。

加藤　木原先生のほうが，私よりもよく理解されているようです（笑）。先生のおっしゃるように，1つひとつのイメージを描きながら手術を進めていけば手術は完成する。その「実際のイメージをすべて暗記してしまえば」というところをこの本では強調したつもりです。いわばコミックのような手術書をつくりたかったということがあります。

木原　この本は，特に若い医師に目標とすべき手術場面を先生自身の筆で懇切に示された本ですから，これをもとにしてイメージトレーニングをすると効果的ですね。

　実際に手術前のイメージトレーニングをする際は，まず標準的なステップを頭の中で実行し，ついで，超音波や3D-CTなどの診断画像を通して自分が手術する患者さんの体内を理解，把握し，最後にもう一度，患者さんの体で手術のイメージの再構築をします。それはちょうどイラストから写真，動画と手順を踏むことと似ていますね。

加藤　われわれが医師になった頃には，イラストの入った手術書はあまり多くありませんでした。それでも，新しい手術をするとか，今度はこういう手術を担当させてもらえるということになると，テキストや雑誌をいくつも読み，勉強して手術を行ったものですが，実際に体を開けてみると載っていた写真とはぜんぜん違うことも少なくありませんでした。

　今回，イラストを数多く描いていますが，それを読んだからといって，すべて自分のイメージどおりにはいかないと思います。ただ，このイラストを核にしてエキスパートの手術をたくさん見学し，勉強していけば，自分が思い描くベストな手術が完成するのだと思うのです。片方だけでは不十分だと思います。

術前に頭の中で手術を終わらせ手術に臨む

木原　手術の進歩というのは，その手術自体の手順や機器の進歩に加えて，術前の患者さんの把握の進歩ということが非常に大きいと思います。患者さんの体の中を，術前に詳細に，また立体的に把握できるようになり，いいイメージトレーニングができるようになったと思います。

加藤　若い医師と，木原先生のような名人とで大きな違いは，経験からくるイメージ力だと思います。経験を積んでくると，手術をする時には，患者さんの体型や前立腺を触ってみて，手術がやりやすそうな人かどうかがわかりますよね。また画像診断の向上で，患者さんの体内の状態をすごくイメージしやすくなっていますので，腎周囲の脂肪がどのくらいあるかとか，骨盤が広い人なのか，血管が怒張しているか，そして，小切開手術の時には腎臓の大きい人よりは，小さい人のほうがいいなとか（笑），そんなことからも，手術をする前にイメージがかなり明確になると思います。

木原　そうですね。画像診断機器の性能が向上して術前のイメージングは格段に向上しました。以前は，体の中を見る検査はほとんどなく，表面から触診するだけとも言えました。いま考えると，CTもMRIもエコーもない中で，いったい術前イメージングはどうしていたのだろう？　という気がしますね。

加藤　私が手術を担当する場合，「もう1回，超音波で確認したい」と患者さんにお願いすることもあります。若い医師は一通りの検査が終わっていれば十分と思うかもしれないですね。経験を積んでくると，頭の中に静止画がたくさん蓄えられているので，どうやったらいいかイメージがたくさん浮かんできます。経験を積めば積むほど，そのイメージを，いろいろな道具を使って築き上げられるのだと思います。

木原　そうですね。手術の前に，一度，頭の中で手術を終わらせる。これをいかにきちんとやるかが重要だと思います。その手段として加藤先生のイラストは非常にいいと思います。また，手術の学習は，頭と手の動きのトレーニングが必要ですから，頭で理解していても，手が動かなければしょうがない。糸結びひとつとっても，日ごろから練習し，体の動きとして身につけておかないときれいな良い手術はできないですよね。

加藤　イメージトレーニングだけではなく，うまい術者の所作を見ることも非常に重要だと思います。エジプトでトレーニングを積んでいた時，ほとんど毎日手術室にいましたが，うまい人の所作や動作から学んだことが何よりもいちばん大きかったです。「この人の動きはカッコいいな」と感じる感性も大事ですよね。

木原　それは昔から言われていることで，うまい人の手術を見るといい手術とはどういうものかがよくわかる。美術の審美眼と同じではないかと思います。

加藤　うまい人は落ち着いているし，そういうところも勉強になります。ただ，トレーニング中は英語が喋れなくて，けっこうバカにされていたのですが，それでもトレーニングが受けられたのは，手術は言語脳ではなくて図脳だからです（笑）。

木原　そう，言葉は要らない。

加藤　ええ。だから，解剖にしても，手技にしても，所作にしても，すべて図脳で覚えられるから，たぶんそれで耐えられたのだと思います。

少ない症例数は描いてカバー　描いたイラストだけが記憶に残る

木原　加藤先生がトレーニングを積まれたエジプトに比べ，日本は症例数・手術数ともに少ないわけですが，効率的に学ぶ，あるいは教えるために必要なことはどんなことだとお考えですか。

加藤　エジプトでの経験から言わせていただくと，手術を見学することは非常に大切だと思います。できればエキスパートの手術を見る機会がたくさんあればいいのですが，同じ病院内，同じ医局内にいても，ほかの手術に入っていたり，外来を担当していたりと人的余裕がない日本では難しいですよね。ですから手術がある程度できるようになったら，症例の多い海外や国内の他大学に留学して，腕を鍛えることもいいのではと思います。

木原　確かに，ほかの人の手術を見る機会は非常に少ないと思いますが，昔と比べると勉強できる環境が整ってきているように思います。内視鏡を使って術野を全員で共有できるようになり，1つひとつの手術が効果的に勉強できるようになりました。また，ビデオも多く撮られて繰り返して勉強できるようになり，少ない症例をカバーできるようになってきましたね。

加藤　ビデオは確かにいい教材だと思いますが，うまくいった手術のビデオしかない点が惜しい。うまい人が困った時にどう対処するかを含めて手術全部を見ないと，本当の勉強にはならないと思います。

木原　そのとおりですね。あとは，自分で1例1例を大事にして，必ず手術後にはイラスト（手術記録）を描いて，その日の手術のよかった点と，悪かった点を書き出すことも効果的だと思います。私は今も続けています。

加藤　日本は症例が少ないので，イラストを描くことはぜひ薦めたいですね。エジプトでの研修は時間がありましたので，見学した手術は手術記録を残していたんです。そして疑問点を調べ，「解剖はこうなっているのか」など，ノートに記していました。それをしなかったら，おそらくほとんど忘れてしまったと思います。

木原　イラストに描いた手術だけが頭に残って字だけでは体感したイメージは残らないですね。ラフでもいいからイラストを残しておくことが大事です。次にまた同じ手術をする時には，自分の描いたそのイラストを必ず見てからするといいですね。そこに，「こうすればよかった」ということが書いてあれば，それを次に生かせます。少ない症例で学ぶためにはイラストがいちばんです。自分で描いたイラストを土台に，ビデオや手術見学などで経験を積み上げていけばいいのではないでしょうか。

■侵襲度とリスクの天秤

侵襲度・リスク・コストの最小限化に挑む　ミニマム創内視鏡下手術

木原　手術は，「体を傷つけて治す」治療なので可能な限り低侵襲にしなければいけないということが，本質的な課題としてあります。かつては，大きく切開して十分な広い術野を得ることが第一とも言われていました。天井の光で手術をしていましたし，手を体の中に突っ込んで手術をしなければならなかったので当然といえば当然です。

　そこに内視鏡が登場し，侵襲の劇的な改善がなされました。手術器具を小さな穴から入れて内視鏡のガイド下に手術をする，このアイディアはほんとうにすばらしい。手術の革命が起こったと言っても過言ではないでしょう。ですが，画期的であっただけに改善が望まれる点も少なくないように思われます。例えばCO2ガスで加圧するため，循環系，呼吸器系，腎機能に悪影響を与える可能性があり，肺梗塞などのリスクも生じます。麻酔医は開腹手術よりも呼吸循環管理によりいっそう神経を使うことになります。それから，特殊な器具を使い捨てるので，手術費が高額になってしまう。

　そして大きい問題点が，調節性の低さではないかと思います。開放手術は必要に応じて切開を広げられ，手術は格段に安全かつやりやすくなります。ですが腹腔鏡手術ではポートの数を増やしていっても，格段にやりやすくなるものではありません。手術のほうに患者さんを合わせて「この人は腹腔鏡手術，この人は開放手術」と分けてしまう面もあり，「手術を患者さんに合わせる」という方向性がやや弱いように思われます。腹腔鏡手術から開放手術への術中の移向も，タイミングやリスクなど難しい場面があるように思います。

加藤　小切開で始めた手術なら，少し厳しくなってきても，はじめに切った小さい傷を状況にあわせて延ばして対応することができますね。

木原　ただ，腹腔鏡手術のリスクも，多関節鉗子や立体視技術の開発といったサポートによって低減の努力が進められていますね。

加藤　立体視映像は勉強会でビデオを見た時に，「この立体感なら手術しやすいな」と思いました。

木原　実際に使ってみると使いやすさが格段に違いますね。腹腔鏡手術はまだ未完のシステムとも言えると思いますが，術者は未完の部分をトレーニングでカバーしようとするので，そこにリスクが生まれてしまうように思います。

　私は，開放手術と腹腔鏡手術の両者の利点を生かす，つまりいいとこどりをして，欠点を解消できるのではないかという方向からミニマム創内視鏡下手術の開発を進めてきました。「直視の立体視と内視鏡の拡大視を用いて，臓器が取りだせる創のみで終わらせる。状況に応じて創の長さを調整でき，CO2ガスも使わないので安全性も確保でき，手術コストも低い」というものです。

加藤　先達の財産を継承し，いかに改良を加えていくかということですね。内視鏡がなければ低侵襲の腹腔鏡手術はできなかった。ですが腹腔鏡手術はリスクもある。ということに話が寄ってしまいましたが，内視鏡は低侵襲の劇的な改善の他に，教育面での寄与も大きいと思います。例えば，開放手術でも内視鏡を使って見せるだけでも違いますよね。

木原　まさにそのとおりですね。内視鏡のすばらしさは，低侵襲を実現したことと，教育性をものすごく向上させたところにあると思います。手術をするだけで，見学している次の世代に技術を伝えることができるようになりました。昔は，執刀医とせいぜい第一助手くらいしか術野を見ることができなかったので，その他の参加者には手術を伝えることが困難でした。いまは，手術をするたびに若手に伝わっていく感覚がありますし，手術室にいる皆で手術の過程をチェックすることもできます。腹腔鏡手術を含めた内視鏡下手術は，リスクの面が強調されがちですが，皆でチェックできるという安全性，さらに教育という大きな利点も評価すべきだと思います。

医療の最終到達点～夢～

木原　低侵襲手術の今後の方向で，問題になるのは，手術自体の問題点の解消に加えて，医療経済の問題かと思います。お金持ちだけの手術にしないこと。つまり，低侵襲手術イコール富裕層の手術という状況にしないことが大切ではないでしょうか。腹腔鏡手術を行っていると，なんとなくコストのことが隅に追いやられていってしまうのではないかと危惧されます。お金がかからない低侵襲手術を開発すれば，日本だけではなく，世界中のより多くの患者さんに貢献できると思います。腹腔鏡手術では，CO2ガスを術中ずっと使っているので，地球温暖化に関連してCO2排出量削減が世界的な問題となっている現在，環境にもクリーンな手術が望ましいかもしれませんね（笑）。

　加藤先生は手術の未来像，行き着く夢の手術をどのように考えていますか。

加藤　小切開手術も，経験が少ないのでもう少し工夫されて手術しやすくなるといいなと思います。例えば自由に向きが変えられる開創器ができないか，血管に直角に入るような内視鏡とか器具があったらいいな，と思っています。

木原　それは，行き着く手術じゃなくて，行く手術ですね。私が思い描いている夢の手術は，血が出ない，創がない手術です。手術の大問題は，出血と傷がつくことではないかと思います。

　昔，聞いた話に，「この人は，手術ができなくて亡くなりました」と，病理解剖の時に話したところ，病理の先生が「手術ができないって，ほら取れましたよ」って。解剖体は切開しても血が出ませんから，血が出なければ手術は簡単にできますよね。

加藤　血が出ない手術は理想ですね。イラストを描いていて楽しいのは血が出ないということも関係していますね（笑）。

木原　いい剥離面を展開することは，血が出ないことに通じますね。将来は循環を止めるなどして，血管を切っても血が出ないようにできればもっといい手術が容易にできるのではないかと思います。ですから，行き着く夢の手術は，血管を切っても出血しない手術ですね。

加藤　例えば前立腺でしたら，内腸骨動脈を止めるだけでは無理ですよね。

木原　例えば，体温を下げて心臓を止めて，といったことが考えられますよね。

加藤　そこまですると，逆に体全体の負担が大きすぎるのでは？

木原　現状ではそうでしょうね。だから夢の手術なんですね。もう1つの夢として，創がない手術。小さな切開も，最近の細胞工学技術などを用いて創を消してしまう。だから，行き着く手術は創も残らず血も出ない手術かなと思います。

加藤　それは大きな理想ですね。どちらかというと野望ですね（笑）。

木原　それくらい革命的に進歩すると思っていますし，期待しています（笑）。

加藤　ふと思いついたのですが，ナノテクノロジーがどんどん進歩していますから，マイクロロボットが治してくれるというのはどうでしょうか。例えば骨盤骨折の尿道外傷で，尿道はうまくつながっているけれど，直腸瘻がなかなか閉じない場合，尿道から入れたマイクロロボットが毎日その穴を塞いでくれるというのは？

木原　それは夢のひとつですね。人間が手術しないというのも，ひとつの方向性でしょうね。10年ほど開発を進めてきたミニマム創内視鏡下手術は，2008年ほぼすべての泌尿器科腫瘍に対して先進医療の認定を受け，さらに副腎腫瘍，腎腫瘍，前立腺がんについては保険収載されました。加藤先生の「基礎編」と私の「応用編」が，若い医師の刺激に少しでもなればうれしいですね。

（了）

木原和徳氏 1977年東医歯大卒後，同大泌尿器科研修医。80年癌研附属病院，83年東医歯大助手，講師。95－96年ピッツバーグ大学（米国）に留学，99年東医歯大助教授を経て，2000年より現職。日本泌尿器科学会理事，ミニマム創内視鏡下泌尿器手術研究会代表世話人。

加藤晴朗氏 1985年信州大卒後，同大泌尿器科入局。86年より山梨県立中央病院，佐久総合病院，北信総合病院にて研鑽後，91年信州大医学部附属病院助手。94－95年マンスーラ大（エジプト）に留学。96年小諸厚生総合病院医長を経て，99年より現職。