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　6434名という未曾有の死者を出した1995年1月17日の阪神淡路大震災から13年が経過した。震災を契機に，わが国における災害医療の本格的な研究・実践が始まり，2006年には災害の超急性期に活動できる機動性を持ち，専門的な訓練を受けた災害派遣医療チーム「日本DMAT」の整備が厚労省により開始され，07年までに272施設386チームが研修を終え，2391名の隊員が誕生している（うち，看護職は992名）。

　この整備により，医療・消防・各自治体などが連携し，被災地を支えあう広域医療連携に向けた土台が築かれた。また研修を受けた看護職は院内災害研修や地域防災活動を始めている。

　本特集では養成研修に講師として携わる3名の医療者に，研修内容や実際の活動，災害に対する日ごろの備え，そしてそのなかでの看護職の役割についてご議論いただいた。

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日本DMATとは？

日本DMAT：大地震，航空機・列車事故などの災害発生時に，被災地に迅速に駆けつけて急性期（おおむね48時間以内）の救急治療を行う災害派遣医療チーム。専門的な訓練を受け，厚労省が認定する。

 

大友　阪神淡路大震災では，被災し通常の診療ができなくなっている医療機関へ多数の重症患者が搬入され，そのうちの多くが十分な手当てができずに亡くなっていきました。急性期の適切な災害医療を提供できれば救命できる「避けられた死」が多数発生しました。また，倒壊した建物に長時間挟まれ，救出直後に急変し心臓停止に至るクラッシュ症候群や，現場で挟まれた四肢の切断ができずに火の手に包まれていった方々など，災害医療の立ち遅れにより多くの命が失われました。当時は「災害超急性期の救命」という観点の医療が提供されていなかったのです。

　これを教訓に2001年「災害医療体制のあり方に関する検討会」報告書において「超急性期の災害現場で命を守る医療が提供されるためには，指揮命令系統が確立された専門医療チームが自立して機動的に活動することが求められる。医療者に対して専門の訓練を行い養成するための仕組みづくりが必要」と提言され，日本版DMATの整備構想が盛り込まれました。

　その後，06年から厚労省により“超急性期に被災地に入って，救命医療を提供することを目的とした医療チーム”日本DMATの隊員養成研修が開始されました。

　災害現場で行うべき医療を理解し実施できる診療能力を有すること。災害現場で活動するために必要な安全面の配慮ができること。消防や警察等の災害時現場対応を理解し，これらの機関と緊密に連携して活動できること。各チームが共通の訓練を受けているため複数の現場医療チームが参集した場合でも組織的に活動できることなどが従来の医療救護班との違いです。

　日本DMAT（以下，DMAT）の主な任務を表に示します。近隣事故災害の場合，災害現場に出動して救命医療を提供します。地震災害など広域災害の場合，被災地内に入り医療提供を行う活動に加え，傷病者を被災地域外の救急医療が提供できる病院へ自衛隊の航空機などで搬送して，1人でも多くの命を助ける広域医療搬送活動，大きく分けてこの2つの任務があります。研修会では，これらの活動が実施できるよう専門訓練を行っています。

表　日本DMATの主な任務

被災地域内での現場活動（トリアージ・緊急治療・がれきの下の医療など） 被災地域内の病院支援（特に災害拠点病院において） 域内搬送（救急車・ヘリコプターによる） 広域医療搬送（緊急治療を行うため，重症患者を被災地外に航空機などで搬送。搬送拠点内での患者状態安定化やトリアージを含む）。

　研修受講者は厚労省または都道府県から指定を受けたDMAT指定医療機関（現在，ほとんどが災害拠点病院）から選抜されます。これまで災害現場での医療提供はボランティアに支えられる部分も大きかったのですが，DMATは病院の業務としての参加になります。また，各個人に相応の能力があることを筆記・実技試験で確認して認証し，厚労省医政局長名の隊員登録証が交付されます。

　超急性期の災害現場は，事故のリスクも高いため身分保障も必要になりますが，これに関してはDMAT指定病院と各都道府県が協定を結び，被災県の要請を受けて出動した場合，被災県が保障する立場となります。保障内容については，それぞれの県が整備することとされています。協定の締結促進，保障の水準については，課題が残されているのが現状です。

DMAT養成研修――自己完結できる医療チームをめざして

佐藤　DMAT養成研修は現在，東京・立川市の国立病院機構災害医療センターと神戸市の兵庫県災害医療センターの2か所で行っています。毎回4日間にわたる研修は医師・看護師や厚労省医政局・内閣府の担当者などが講師となり，前半の2日間はセンター内でシミュレーションやワークショップなどの講習を中心に，後半の2日間は消防と連携したトリアージ訓練や，自衛隊と共同で広域搬送の拠点となるSCU（ステージングケアユニット）における広域搬送訓練など実践的な訓練を行います。災害現場での活動を実感をもって捉えていただけるような研修内容になっています。

大友　超急性期の被災地で救命医療を実施するためには，外傷の初期診療にも対応できなければいけませんし，トリアージもできなければいけません。そこで外傷初期診療の標準化研修プログラムJATEC（Japan Advanced Trauma Evaluation and Care），救急隊向けですがプレホスピタルという意味で重要になるJPTEC（Japan Prehospital Trauma Evaluation and Care）のなかからDMATとして必要な知識，技術を取り入れ，災害に応用できるよう一部改変しながら研修プログラムを作成しました。

　また大規模な自然災害に加え，JR福知山線の脱線事故のような多数の傷病者が発生する現場に行くこともDMATの任務とされましたので，欧州で広く採用されている，英国の災害現場医療の標準化トレーニングコースMIMMS（Major Incident Medical Management and Support）の内容も研修で教えています。

佐藤　研修では，災害現場における体系的な対応の基本として“CSCATTT”（Command & Control, Safety, Communication, Assessment, Triage, Treatment, Transportation）を教えこまれます。このなかのCommand & Control（指揮命令，統制／調整）を災害現場で確立することが重要です。院内の看護業務では縦のつながりと医師からの指示で動いていますが，現場では他チーム，消防，自衛隊，行政と初対面の顔ぶれで連携して動くことになり，通常の業務の流れとは違ってくるからです。

梶山　災害現場ではトリアージ，救命処置や患者への心身のケアを，また被災地域内の災害拠点病院では診療支援や，トリアージ→状態安定化処置→広域搬送基準の評価→搬送のためのパッケージング→救護車に乗せる，という一連の流れをチームで行います。すべての流れを知ったうえで，医療ニーズを看護の視点で機敏に考えることが求められます。

　また広域搬送では，自衛隊の航空機など特殊な状況下で看護を行わなければなりません。航空機の構造を熟知し，騒音や気圧の変化などによって発生するすべての状況を予測して，安全を保ちながら患者状態の観察を行います。

　このように一刻を争う災害現場の活動では看護師にも自立した高度な判断・対応能力が求められるのです。

大友　患者に対する精神面でのサポートも，看護師の重要な役割ですね。医療チームが，体を診ながらやさしい声かけをしてくれたり，「困っていることはありませんか」と聞いてくれる温かさが，心のケアになっているといわれます。

梶山　それが看護職の重要な役割の1つだということを講義で話しています。同時に大事なのが，チームメンバーの健康管理，精神面でのサポートです。チームが結束して活動するためには，救援者の心と身体の健康は欠かせないものです。

佐藤　多数のご遺体を目の当たりにすることもある救援活動で，医療者が受けるストレスは想像以上に大きなものがあります。研修ではトラウマティック・ストレス学会の専門家からのレクチャーもあり，対処法を学んでいます。

災害現場での医療活動――中越沖地震からの学び

大友　07年7月16日，新潟県上中越沖を震源とする最大震度6強の地震が発生し，柏崎市・刈羽村を中心に多大な被害が出ました。DMATとして正式に被災地域内に入って活動したのは，今回が初めてでした。新潟県からの要請を受けた自治体所属のチームと，自主的に出動したチーム合計42チームが結集し，有機的，組織的に救護活動を行うことができました。

　災害拠点病院（柏崎市・刈羽郡総合病院）での支援に加え，ショック状態の腹腔内出血，骨盤骨折，頭部外傷などの重傷20数名を，ヘリコプター，救急車で新潟市，長岡市にある救命救急センターへ治療をしながら搬送しました。また，レスキューチームと合同でがれきの下の医療を展開したチームもありましたし，90か所を超す避難所・救護所に日赤や医師会のチームをサポートするかたちで入りました。

　今回，おふたりとも出動されましたが，院内での人選はどのように決定しましたか。

梶山　当院では2チームがDMAT登録していますが，神奈川県には，新潟県からの正式な出動要請はありませんでしたので，自主出動しました。それもあって，人選は「行ってみたい人」ということでしたね。私たちが行きたいといい，病院長はすぐにOKを出してくれました。

　発災は午前10時13分頃でしたが，本当に向かうかどうかはすぐには決まらず，医師1名と看護師2名の3名で，ドクターカーで病院を出たのが16時です。先着したDMATがEMIS（広域災害救急医療情報システム）を通して情報を流し，後続チームはわりとスムーズに被災地域に入れたのです。中越では情報が不足して大変だったそうですから，大きく進歩した点ですね。

　20時半くらいに刈羽郡総合病院に着きました。そこにはDMATの仲間が大勢いましたので，安心しました。トリアージタッグ黄，緑の患者に対応していた，近隣の病院の医療チー...