【対談】 つくる，育てる，後期研修

前野　哲博氏（筑波大学附属病院　病院教授／総合臨床教育センター・総合診療科） 堀之内　秀仁氏（聖路加国際病院　呼吸器内科専門研修医／前チーフレジデント）

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　初期研修に定評ある市中病院であっても，「後期研修はまだまだこれから」と語る指導医は意外なほど多い。一方，専門研修では優位に立つはずの大学病院においても，医局単位の運営の限界や処遇面などの課題がある。

　後期研修医の育成やシステム整備において，重視すべき点は何だろうか。本紙では，初期・後期を通して6年一貫のレジデント制度をとる筑波大から前野哲博氏，専門研修の強化を図るべく変革する聖路加国際病院から堀之内秀仁氏をお招きし，対談を企画した。

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前野　初期研修の研修病院として名を馳せてきた聖路加国際病院ですが，後期研修の現状はいかがでしょう。

堀之内　初期研修が必修化されて，むしろ後期研修のほうに目を開かされた感があり，一昨年くらいからやっと後期研修についてのまとまった話し合いが始まったところです。私を含めチーフレジデントを経験した専門（後期）研修医を中心に検討が始まり，昨年からは「内科専門研修管理委員会」が立ち上がっています。こうした動きが，指導医ではなく後期研修医から出てくるのは当院の特徴だと思います。

前野　先生ご自身はどうして後期も聖路加に残ろうと思われたのですか。

堀之内　後期まで残った最大の理由は，聖路加国際病院が生粋の教育病院だったからです。ただ，教育のスタンスは一貫したものがあっても，ベルトコンベアに乗っていけば後期研修が自然に進むような状況ではありません。いま自分の必要に駆られて，後期研修のシステムを考えています。

後期へのスムーズな移行を阻むギャップ

前野　堀之内先生が初期研修をされたのは，必修化の前ですね。

堀之内　必修化前の最後の学年です。

前野　現行のプログラムとの違いは何でしょう。

堀之内　すでにスーパーローテーションでしたが，内科以外にまわる診療科の数や期間が違います。当時の内科研修医は，2年間のうち内科研修がおよそ3分の2を占めていて，救急・麻酔・外科といったところが脇を固める形でした。3年目は病棟医長として内科に専念し，内科基礎研修を終えました。

　いま「初期と後期のギャップ」ということがよく言われます。しかし，ギャップがあるというよりは，「必修化前は初期でやっていたことの一部が後期に移った」という感覚で捉えています。

前野　必修化前であれば最初から将来専攻する分野を研修していますから，3年目になるとけっこう戦力になっていたと思います。でも必修化後は，例えば内科なら「半年＋選択期間」程度しか研修していません。もちろん，そのぶん他科を経験しているので臨床医としての裾野は広がっているはずですが，内科病棟で求められるのはやはり内科医としての力ですよね。すると，指導医は「以前よりも能力が下がった」と受け取ってしまうわけです。

　多くの研修医が将来自分と同じ診療科を選ばないにもかかわらず，指導医は一生懸命に指導しています。つまり，初期研修の2年間，指導医は「耐えている」わけです。そしていよいよ後期研修医が自分の科に入ってくる。「やっとこれでマンパワーとして当てにできる。当直も任せられる」と思って，ついつい必修化前の3年目と同じレベルを要求してしまう。そして期待を裏切られてしまう，というわけです。

堀之内　後期研修医自身はギャップを感じることがなくても，指導医の感じるギャップが大きいということですね。だから一生懸命やっても，指導医からは「今の後期研修医は使えない」と愚痴をこぼされながら毎日を過ごさなければならない（笑）。

前野　そうです。そのギャップは考えればあたり前なわけで，新制度が始まる段階で当然予測されたことですが，指導医もなかなかそこまで具体的にイメージできなかったのですね。各科とも，必修化を経た3年目研修医をイメージして，後期研修プログラムを一からつくり直す必要があるのだと思います。

レジデント制とは何か

堀之内　筑波大学のプログラムを拝見しましたが，ひと言でいうと「大学らしからぬプログラムだな」と思いました。大学というバックグラウンドを活かしながら，市中病院のようにフレキシブルな研修スタイルができていますね。

前野　私自身はもともと地域医療に興味があって，実は初期研修は「大学病院では研修したくない」と思っていました（笑）。結局，市中病院で3年間の内科ストレート研修を受けて，自分が興味を持っていた在宅ケアも経験したのですが，そこで整形外科や皮膚科を含む幅広い知識も必要であることを痛感しました。それで後期研修は筑波大学の「総合医コース」に入って，“地域をまるごと診る医者”をイメージして必要な研修を受けてきました。

　後期研修を大学病院で受けて感じたのは，大学と市中病院はどちらかが良くてどちらかが悪いのではなくて，それぞれ長所・短所があるということです。私が筑波大に赴任したのが2000年，ちょうど新制度の法案が通った年でしたが，「大学病院と市中病院のよさを統合したプログラムをつくりたい」というコンセプトでプログラム作成を始めました。その趣旨は今も筑波大学の研修プログラムの大きな特徴になっています。

堀之内　後期をレジデント制にしているのがポイントではないでしょうか。初期研修を終えたら医局にストレートで入る大学もありますよね。

前野　そのほうが多いと思います。

堀之内　同じように市中病院も，後期研修医の採用は診療科ごとのほうが多いと思います。聖路加もそうです。市中病院も大学病院も，それぞれ昔からのやり方にこだわっていてはうまくいかないのではないかと感じています。

前野　私が筑波大に赴任した時にまず疑問に思ったのは，「レジデント制度の条件とは何だろう」ということです。レジデント制という言葉は少し拡大解釈されて使われているように感じるのですが，「こうでなければレジデント制とは呼べない」というミニマム・リクワイアメントは何だと思われますか。

堀之内　病院以外の誰にも仕えていない，ということでしょうか。個別の診療科や講座には属さず，病院と患者さんのためだけに動けるスタッフだと思います。

前野　なるほど。今の先生のご意見と共通しているかもしれませんが，レジデント制では，レジデントは単なる診療要員ではなく，traineeとして研修プログラムに所属して研修しているわけですよね。それならば，初期研修と同様に「定員」と「期限」，それから「修了認定」があるはずで，私はこれがレジデント制のミニマム・リクワイアメントだと思っています。

　これまでの多くの大学では，医局に入局するといつ専門研修が始まっていつ終わるのかも明確ではなく，時には臨床と研究の境界すらも不明確なことも多かったと思います。また，ホームページ等で「後期研修プログラム」と書いてあるところもありますが，修了基準や研修期間が明記されていないところが多く，その意味ではまだまだ大学の後期研修制度も改善が必要だと思います。

後期研修管理の柱は「透明性の確保」

前野　通常の研修センターは初期研修だけを対象にしていますが，筑波大の総合臨床教育センターは後期4年間も含め6年間を通して関わります。後期研修医の採用や学年の決定，病院ごとの配置はすべて教育センターに届けることになっていて，教授の一存で研修医を採用したり，首を切ったりすることはできない制度になっています。ですから，当院の後期研修プログラムに所属する31の養成コース，300人近い後期研修医全員が今どの病院で研修を受けているか，またこれまでの研修履歴などをすべて把握しています。

　そして研修修了時には全員を大学へ呼んで，外部評価委員による面接を行い，最後に病院長から修了証書を渡すというセレモニーをしています。

堀之内　教育センターのスタッフ数はどのくらいですか。

前野　副院長が部長を兼任し，専任の医師は2人。それから事務職が常勤・非常勤あわせて4人です。

堀之内　その人員で後期研修まで管理するのは大変ではないですか。

前野　ただ，後期研修は初期研修と異なり，各領域の専門性が高く診療科の裁量も大きいので，初期研修ほど深くは研修内容に関与しません。届けられたものを管理して，修了認定をするのが基本的な仕事です。

堀之内　いわばモニタリングですね。

前野　そうです。透明性を保つだけでも，そうとう効果があると思います。

堀之内　後期研修については，厚労省が「全国一律のプログラムをつくる気はない」と言っているように，各診療科と個人の自律性に委ねられるところが大きいですよね。後期研修のすべてを管理しようとしても無理で，「透明性を保つ」ということが管理の柱になると思います。

前野　それに，マッチングでプログラムを選ぶことに慣れた研修医にとって，後期研修は非常に曖昧に映りますよね。「絶対にいい研修をさせてあげるよ」と根拠なく言っても，いまの研修医の心には響かないのではないでしょうか。

アウトカム保証型プログラムと後期研修医のアドボカシー

前野　筑波大では昨年から，後期研修の修了基準もホームページで公開しています。つまりこれは，筑波での後期研修を考えている人たちに対する，「4年後は必ずここまで行けますよ」という大学側の“お約束”です。

堀之内　聖路加の内科専門研修管理委員会でも，まず着手したのが研修内容の明文化です。内科専門研修の修了段階でどのくらいのことができるのか。「可能であれば，研修中に経験できる症例や手技の数まで出してもらいたい」と各診療科に働きかけました。昔から後期研修プログラムはあるにはあったのですが，それをもう少し研修医の“口にあう”ように書き換えるという作業ですね。

前野　研修期間や経験できる疾患・症例数の明示は，後期研修にもっとも求められている部分ですね。しかし，それだけではまだ不十分で，大切なのはアウトカムの保証です。選挙と同じで，マニフェストは実現しなければ意味がない。そうなると，そのデータ集計や評価を行うことも，魅力あるプログラムをつくるには必要な作業ではないでしょうか。

堀之内　私もそこが気になり始めているところです。現在は自己評価の一環として，後期研修医全員に手技や症例数を自己申告してもらっています。今後は電子カルテで拾うことができれば，もっと客観的なデータがコンスタントにあがるはずです。

　将来的にはそうしたデータを公開し，提示された研修内容のうち実際何パーセントくらいできているかを開示できたらと思います。アウトカムが100％達成できている病院よりは，100％に向けて日々努力しているほうが魅力的ですよね。

　ただ，こうしたことを実現するには，筑波大のように後期研修管理の委員会や事務局が必要かもしれません。

前野　そうですね。例えば筑波大では，新制度が始まった時に初期と後期の給料逆転現象が起きないように教育センターが問題提起して，後期研修医の給与の増額を確保した経緯があります。給料や育休・産休などの問題は，後期研修を統括する部門が関わるべきでしょうね。

　それとあとひとつ大事なのは，後期研修医の“駆け込み寺”としての機能です。ごく稀にですが，後期研修が始まってから進路変更を希望する人がいます。その場合，後期研修医がひとりで教授と闘うのは大変ですが，中立的な部門があれば拠りどころとなります。

堀之内　後期研修は初期のように国が定めた研修期間がないぶん，職位として非常に不安定です。なおかつ，一定の期間で自分が一生食べていけるだけの技能を身につけなければいけない。初期研修医に比べると，後期研修医はより焦燥感が強くて，プログラムが曖昧でサポート体制もないのが現状です。プログラムをアウトカム保証型に切り替えるなど後期研修制度を支えると同時に，後期研修医を支えることも重要ですね。

前野　後期研修管理部門の役割のひとつは，「透明性の確保」。そしてもうひとつは，弱い立場にある研修医全体を代表する「アドボカシー」と言えるかもしれません。

後期研修の“その後”

堀之内　新制度下では初期研修医の業務比重は低くなっています。以前に調べたことがあるのですが，聖路加では初期研修医によるサマリーの件数，レントゲンのオーダー数などがずいぶん下がっています。その部分は後期研修医以上の医師の業務に移行しています。

前野　それもあってか，最近は後期の採用数を大幅に増やしていますよね。

堀之内　いま現在，専門研修医（3－6年目）が内科で16名，全体で60名以上います。

前野　少し心配しているのですが，それで飽和しないのですか。

堀之内　すでに飽和状態で，内科専門研修管理委員会でも定員が議論になりました。大学病院と市中病院の最大の違いは，市中病院だと「これ以上は採用できない」という定員のマキシマムがあることかもしれません。

　幸い当院の院長は「必要であれば採用する」という方針なので経済的な理由でのマキシマムは問題ないのですが，もうひとつのマキシマム，つまり経験できる症例数に上限があります。そこで，各診療科の定員を再検討してもらいました。それが，経験できる症例数や手技についての各診療科の自己評価につながるのではないかと思います。

前野　患者数やリソースに限りがあるのに，定員もなく無制限に採るのは不誠実ですしね。後期研修を終えると，その後はどうするのですか。

堀之内　各診療科からの紹介などで院外に出ます。

前野　そのまま残りたいと希望したらどうですか。

堀之内　基本的に，聖路加は残しません。賛否両論ありますけれども，「後期を終えたら一度外に出る」というスタンスで，そこはゆるぎないようです。

前野　すると，先生もどこかへ出られるのですか。

堀之内　そのつもりです。聖路加の研修医はみな思っていることですが，大学病院などの力を借りないことには将来専門医として活躍できるほどの力は培われないので，病院もそれを見越して外に出しているのだと思います。

前野　後期研修医にとっては，研修修了後の進路も関心事ですよね。

堀之内　これもプログラム同様，明示していく必要があると思います。聖路加で研修した医師の同窓会で「トイスラー・ドクターズクラブ」という組織があります。そこを活用して，先輩たちがどういうところで花開いているのかをうかがって，後期研修医に情報提供していきたいと考えています。逆に他の病院で中核として活躍されている先生方に，聖路加の後期研修医を採用しに来ていただいたりする。そういうネットワークができるといいですね。

前野　大学病院の立場としては，ぜひ聖路加の研修修了者に筑波を紹介してもらいたいですね（笑）。

　ところで提案なのですが，大学では医局に所属したまま市中病院で研修をしますよね。それと同じように，市中病院のプログラムに所属したまま一時期大学に行って，学んだものをまた市中病院にフィードバックするのはどうでしょうか。「大学に行くとブラックホールのように吸い込まれるんじゃないか」という不安があるかもしれませんが，筑波ではレジデント制がありますので透明性は確保されます。ぜひ筑波大へ（笑）。

堀之内　実際に診療科によっては，そうやって年単位の契約で大学院へ行く場合もあります。

前野　それをプログラム化して，ホームページに書けるくらいまでシステム化できるといいですよね。一方，大学側は研究を行う大学院と後期研修を行う研修医を明確に区別する必要があると思うのです。

堀之内　筑波大は臨床と研究を分けていますよね。

前野　当院では，今年から研修医と大学院生の身分を併任できるアカデミックレジデントという制度を始めましたが，基本的には，後期研修としてトータル4年は臨床に専念できるように，また研究期間に無給で大学病院の診療を手伝わされたりしないように，制度上きちんと担保しています。

　いま，どの大学病院もリサーチを前面に押し出しています。ところが大学院というのはよくわからないところで，学費を払っているのに診療の手伝いをさせられたりする。これでは，プログラムを選ぶことに慣れた今の研修医からはそっぽを向かれると思うのです。

医師確保の抜本的対策は「教育」しかない

前野　定員の話が出ましたが，そういうマグネットホスピタルとしてのうれしい悩みをかかえている病院が，医師不足で悩む地方の病院と組むのはどうでしょうか。ただし，それは単に「聖路加」の名前で釣って他施設へそのまま後期研修医を派遣するというのではなくて，教育病院としてのブランドを傷つけないシステムでなければいけません。

　具体的には，地方の病院にも聖路加と同じレベルの教育のクオリティを要求するかわりに，それを実現するための教育ノウハウの提供と支援を行います。地方の病院も必死に努力するでしょうし，いまは医師確保対策に対しては行政の財政的サポートも得られやすくなっています。もし実現できれば，さきほどのコンフリクトは解決するし，地域の底上げにもなります。

堀之内　すごくいいアイディアをいただきました。私も以前から，聖路加はメディカル・エデュケーションをウリにできる日本で数少ない病院だと思っています。アウトカムをどう保証できるかなど課題は多いですが，そう遠くない将来に実現できるといいですね。

前野　近年は医師確保対策としていろいろな誘導策が考えられていますが，本人のキャリアをつぶしてまで強制的に地方へ医師を配置するやり方は絶対にうまくいきません。最終的に有効な手段は，「教育」しかないと思います。

　さきほど「ブランド」という言葉を使いましたが，なぜ聖路加がブランドになったかというと，他に先駆けて教育を一生懸命やってきたからではないでしょうか。手間ひまをかけて良医を育て，それがだんだん社会に認められれば，そういうところに向上心のかたまりである研修医が集まってきます。そういう意味でも，マグネットホスピタルと呼ばれるような市中病院には，大学医局のような役割が今後期待されると思います。

堀之内　「北風と太陽」の太陽政策じゃないですけれども，いまの若手研修医はプログラムから選ぼうという考え方の人が増えています。選ばれるプログラムをつくる努力をしないと，一時的な介入策では将来的に地域に根付かないと思います。

　それと，医師育成全体の観点から言えば，ACGME（Accreditation Council for Graduate Medical Education：米国卒後医学教育認可評議会）のホームページをみると，レジデンシーもフェローシップもあまり隔てなくプログラムが一貫していますよね。そしてそれが最終的には，専門医制度から生涯教育へとつながっています。おそらく日本も，後期研修の議論がひと通り終わると，医師確保の問題もあわせて，生涯教育がポイントになってくるのではないでしょうか。

前野　医師を増やしたいと思っている地域や病院の多くは即戦力を求めますが，それでは長続きしません。結局のところ，安定した医師供給のためには，時間とお金をかけて良医を育てるしかないと思っています。

　市中病院と大学病院が協力しあいながら医師育成の取り組みで結果を外部に示していけば，教育に必要な財源を投入する社会的コンセンサスができます。そして，最終的にはいい医師が育ち，いい医療が提供できて，国民のためになる。そういうよい循環をめざしていきたいですね。

（了）

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後期研修管理部門の役割のひとつは「透明性の確保」，そしてもうひとつは，弱い立場にある後期研修医全体を代表する「アドボカシー」と言えるかもしれない。 前野哲博氏（筑波大学附属病院・病院教授） 1991年筑波大卒。河北総合病院で初期研修の後，筑波大病院総合医コース修了。川崎医大総合診療部，筑波メディカルセンター病院を経て，2000年筑波大講師。03年同助教授。06年から現職。総合臨床教育センターで初期・後期研修の管理に携わる一方，総合診療グループ長としてジェネラリストの育成に尽力する。

後期研修医は初期に比べ職位が不安定で，焦燥感も強い。プログラムをアウトカム保証型に切り替えるなど後期研修制度を支えると同時に，後期研修医を支えることも重要になる。 堀之内秀仁氏（聖路加国際病院・呼吸器内科専門研修医） 1997年東大文学部卒。2003年鹿児島大医学部卒。聖路加国際病院初期研修医を経て，同院呼吸器内科専門研修医。内科チーフレジデントとして初期研修医教育に関わった後，現在は「内科専門研修管理委員会」で中心的な役割を担っている。呼吸器内科の修練を積むかたわら，研修医の労働環境と医療安全に関する研究にも取り組んでいる。