【寄稿】

関根龍一（亀田総合病院　緩和ケア科医長）

　2001年から5年半，米国で内科と疼痛緩和医療の臨床研修を受け，米国ホスピス緩和医療専門医資格を取得した。この経験より考える今後の日本の緩和医療のありかたについて私見を述べたい。

なぜ緩和ケア医を志したのか

　私の実家は仏教寺院で，3－4歳より経を読み，小学生の頃から葬式など寺の行事を手伝っていた。そのためごく自然に人間の死をどう扱うべきかという究極的問題について人生の課題として取り組みたい，と思うようになった。医学部を志した時点から，育った環境を生かせる分野として，緩和医療をライフワークにすると決めた。

米国で内科レジデントから疼痛緩和医療フェローに至るまで

　米国で緩和ケアフェローシップに応募するためには，内科，家庭医科，小児科，外科などの基礎診療科目のどれかのレジデント研修を修了していることが必須。私は内科レジデンシーを3年経験した後，フェローシップに応募した。

　通常，1施設でフェローシップ研修をし，専門医試験を受けて緩和医療専門医となるが，私は米国での貴重なトレーニング機会を帰国後に最大限に生かすため，プログラムディレクターの好意により例外的に計3施設で疼痛緩和医療フェローシップを行うことを許された。

　また米国で緩和医療専門医試験を受けるためには，これまでは一定水準以上の臨床能力を書類提出で許可されて受験する方法と，学会認可のフェローシップを修了する方法の2通りあった。しかし2006年，ホスピス緩和医療が正式に専門科として認可されたため，認可されたフェローシップ研修を受験者全員に必須とすることが検討中である。以下に私が経験した3つのフェローシップを紹介する。

◆ベスイスラエル病院（BIMC）疼痛緩和フェローシップ（1－2年）
　麻酔科傘下のペインマネジメントフェローシップと，末期患者対象の緩和ケアフェローシップを融合させたBIMC独自の非常にユニークなプログラム。フェローシップは3つの研修枠に分かれ（表），私は2）の枠で研修した。

　この科の対象は，急性，術後，癌性，非癌性の慢性など，すべての緩和医療が必要な疼痛患者である。当科の有名医師に診てもらうため，全米から集まるあらゆる難治性疼痛患者を経験できる。指導医の研修歴は神経内科，内科，麻酔科，リハビリテーション科などさまざま。疾患や疼痛症候群の多様性から多くを吸収できる反面，ややまとまりがない欠点もみられる。

◆メモリアルスローンケタリングがんセンター（MSKCC）疼痛緩和フェローシップ（1－2年）
　米国で最古の疼痛緩和フェローシップの1つ。1980年代にMSKCCの神経内科をベースにつくられた。オピオイドやその他の疼痛関連の基礎および臨床研究がさかん。疼痛緩和科としては積極的治療中の疼痛コントロールや症状マネジメントのコンサルトが業務の中心。病院の目標はがん撲滅なので，研修した3箇所の中で最もトータルケアとしての緩和ケア導入が難しい施設であった。疼痛緩和科と連携して，サイコオンコロジー部門があり，同分野を世界的にリードする。難治性がん性疼痛の症例が集まり，薬物療法，侵襲的治療法などあらゆる最先端の疼痛コントロールが行われる。

　基本的には，コンサルト業務のローテーション6か月，緩和ケア専門病床2－3か月，麻酔科指導医の下での侵襲的治療研修1－2か月，在宅ホスピス往診1－2か月，エレクティブ1か月。年間を通じ，週1回疼痛緩和外来で決まった患者をフォローする。

　研修ローテーション期間は個々のフェローの進路にあわせて，ある程度の融通は利く。たとえば筆者は，興味のある臨床倫理コンサルトを選択ローテーションとし，アインシュタイン医大の臨床倫理メディエーションの第一人者，Dr. Nancy Dublerにマンツーマン指導を受け，入院患者の臨床倫理コンサルトを1か月間行った。

◆マウントサイナイ医大ブロンクスVA病院インタープロフェッショナル緩和医療フェローシップ（1年）
　マウントサイナイ医大老人科がベースとなってつくられ，チーム医療を重視。全米で他に類のない，多職種フェローによるチームケアが最大の特徴。チームは緩和医療のアテンディングの指導の下，4人のフェロー（内科医フェロー2名，PharmD，PhD psychologist各1名）が中心となって構成される。

　1年の研修期間を通じて，同科が主治医となるがん終末期入院患者の管理と，他科入院患者のコンサルト業務を常時並行して行う。治療ゴール設定に関する積極的介入を行い院内で一定の評価と信頼を受けている。急性，術後などの疼痛コントロールは麻酔科医であるペインマネジメント医が担当。がん患者，終末期患者の疼痛は緩和ケア科が担当する。2006年12月の時点ではフェローによる外来部門の研修がなく，近く新設予定であった。

医学生，研修医教育に疼痛緩和医療教育の導入を

　緩和医療の現場では，患者1人ひとりの死と向き合う性質上，いやおうなく，患者，家族との関係も深いものとなり，一人間としての患者のもっとも本質的な部分に触れる機会も多い。親密な医師－患者関係は現代医療の発展とともに失われてきた部分である。また，緩和医療の臨床現場は「苦しむ患者の助けになりたい」という多くの臨床医の初心を再認識でき，医師としてのあり方を振り返る非常に貴重な場になりうる。

　この点で医学生，研修医への教育的価値は計り知れない。専門医をめざさずとも，医学生，研修医時代に短期ローテート研修として，緩和医療の臨床への理解を深めることは，往診も行う家庭医，内科開業医のように，一患者を最後まで看取る医師をめざす場合，必要不可欠である。また，医学生や若手医師にはどんどん海外にも目を向け，先進的な緩和医療を学んで日本に持ち帰ってもらいたい。

医療者，市民双方への医療倫理教育充実の必要性

　緩和医療で密接に関わる分野が，医療倫理，医療法である。

　患者が判断能力を失う前に行った，治療に関する意思決定（Advance directives）や，救命蘇生あるいは気管内挿管後人工呼吸が必要な場合に，それを求めるか否かの意思決定（DNR，DNIオーダーの有無）を文書化することで，予後不良患者に対して延命治療を行うか否かの決定がスムーズに行われる。米国ではこれが常識化している。

　日本式に多少の変更を加えたとしても，同様の文書プロセスを習慣化し普及させることで，延命を望んでいなかったであろう患者の尊厳死の保持に貢献するのではないだろうか。

　また，それぞれの個人がどういう死を希望するか，延命処置を望むかどうかについて一般市民と医療者が率直な話し合いをもつ機会を促すことも非常に重要である。緩和医療は全人的ケアの比重が高いため，自国の文化習慣と融和したものでなくてはならないことも，忘れてはならない。

日本における緩和医療専門医制度確立の必要性

　日本緩和医療学会では専門医準備委員会を設け，将来の専門医制度に向けた検討作業が進んでいる。また，緩和ケアチームが各地で創設されているが，個々の緩和ケア医の実力の向上，質の維持のためにも専門性の確立が急務である。

　私の勤務する亀田総合病院では米国の教育システムを取り入れた緩和ケアフェローシップを創設し，現在，第1期生を募集している（註2）。微力ながら，将来日本の緩和医療を担う人材を育成する活動を地域教育病院でこれから実践していく予定である。

　過去5年で緩和医療フェローシップ創設の動きが全米に広がっているが，プログラム独自のカラーを打ち出して希望者獲得に力を入れている。日本でも当院のフェローシップが専門研修の1つのたたき台となり，各地で独自の特色を打ち出した専門医養成コース（フェローシップ）が広がることを願っている。

多様な患者のニーズに対応できる緩和医療をめざして

　緩和医療は，終末期患者のみならず，よりよい予後が予想されても疾患自体は慢性，不可逆的とみなされる患者すべてを扱う，一専門領域とみなされるようになった。医療者としてあらゆる治療場面の選択肢の中から，個々のケースに最良のQOLとQODD（quality of death and dying）を達成できる緩和ケアサービスを演出することが，これからの緩和ケア専門医に求められるだろう。

註1：特殊外来では(1)がん患者外来，(2)sickle cell clinic，(3)難しい紹介患者の外来を担当。
註2：詳細はウェブサイトを参照
　http://www.kameda-resident.jp/medical/etc_6.php

関根　龍一氏 1997年滋賀医大卒。沖縄米海軍病院，亀田総合病院での研修後，2001年ニューヨーク市ベスイスラエル病院内科レジデント，04年同病院ペインマネジメントフェロー，05年マウントサイナイ医大ブロンクスVA病院緩和医療フェロー，06年メモリアルスローンケタリングがんセンター疼痛緩和フェロー。本年2月より現職。米国内科専門医，米国ホスピス緩和医療専門医。共著書に『Handbook of Cancer Survivorship』（Michael Feuerstein編，Springer, 2006）がある。