【寄稿】
地方中規模病院での教育回診の試み

佐藤泰吾（諏訪中央病院　内科／総合診療部）

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　「難産でしたが，やっと上梓の運びとなりました。続編は，みんながそれぞれの持ち場で書いてください」。2002年，当時舞鶴市民病院で内科研修中であった私は，副院長の松村理司先生から，出版された直後の著書『大リーガー医に学ぶ――地域病院における一般内科研修の試み』（医学書院）をいただいた。冒頭の一文はその際のメッセージカードからの引用である。

　2006年，私は長野県にある諏訪中央病院で内科医として勤務していた。初期臨床研修義務化とともに，研修医の受け入れをはじめ，その時点で初期研修医を受け入れてまだ3年目の病院であった。久しぶりに『大リーガー医に学ぶ』を手に取った時に手元に落ちてきたのが，松村先生からいただいたカードだった。

　地方の，とりわけ中小規模病院がおかれている状況はたいへん厳しい。それでも間違いなく言えることは，地域には医療を必要としている人々がいることだ。私は舞鶴で5年間，内科研修を受けた。松村先生のもとで，「できるだけ間口を狭めず，かといって深み・緻密さ・微妙さを極力失うことのない一般内科と地域医療の展開」をするチームのメンバーに加えていただき，「大リーガー医」のClinician／educator（一般内科医・教育者）としての見事な姿をたくさん見せていただいた。その自分が，現在の持ち場で何をできるのか。4年前の松村先生のメッセージは，現在の私に問いかけてきた。

ソフト面の充実こそが研修医を育て，地域医療を支える

　諏訪中央病院は362床の中規模病院で，急性期病床は266床。他に回復期リハビリ病棟や緩和ケア病棟，療養型病床を擁し，背景人口約8万人を抱える地域の基幹病院となっている。

　初期・後期研修医を受け入れ，病院内に変化が生まれてきた。研修医が，フットワークよく，柔らかい頭と強靭な体力，そして自分の未熟さを認める謙虚な姿勢で，救急，外来，病棟，往診とさまざまな医療現場を走り回り，数少ない多忙な専門家たちの隙間をつないでくれることで，病院全体に活気をもたらしてくれた。コメディカルとの関係も深めてくれている。諏訪中央病院は専門各科の大学への引き上げなどにより，たいへん厳しい状況にある。それでも彼ら研修医の存在が，地域住民を守るための新たな戦力となってきていた。

　その研修医たちに，臨床医としてさらに成長するための機会を提供したかった。具体的に何ができるか。舞鶴で「大リーガー医」からともに学んだ卒後10年目前後の，臨床医として脂がのってきている先生方に力を借り，臨床医として成長するために必要な種をまいてもらおう。ただしそのためには私たち自身が，種をまくための土地を耕し，まかれた種を育てなければならない。その覚悟を持って，松村先生のもとでともに働いた先輩である，川島篤志先生と植西憲達先生に当院での短期研修医教育を「教育回診」と銘打ってお願いした。

　川島先生は市立堺病院（総合内科），植西先生は洛和会音羽病院（総合診療科）において，研修医教育を通じて，地域医療を支えている医師である。お二人と各々の所属病院は，当院の招聘を快諾してくれた。

　「教育回診」はいわば「お祭り」である。「ハレ」の企画であって，日常ではない。「教育回診」を通じて研修医をチームの一員とした，地域中規模病院での日常臨床をいかに充実できるか。私たちの問題意識はここにあった。さまざまな点で未熟な研修医であるが，適切な教育環境とそれを支える体制があれば，地域住民のために十分貢献できるはず。野球だって4番バッターだけでは成り立たない。戦力が少ない以上，少しでも各自が自分の役割を的確に果たすことが求められる。そのためには教育が必要であると考えた。

　「教育回診」を行うにあたって4つの目標を定めた。

1）初期および後期研修医のプレゼンテーション能力の育成
2）初期および後期研修医のディスカッション能力の育成
3）上級医，指導医の教育能力の育成
4）基本となる身体診察能力の育成，身体診察教育法の育成

　研修医をチームの一員とするためには，ハードよりもソフトをつくり上げることが必要であった。

専門性に縛られない，幅広い臨床力の模範

　2007年5月川島先生に4日間，6月植西先生に5日間，当院で「教育回診」を行っていただくことになった。2007年度には初期研修医2学年（9名），後期研修医2学年（5名）が重なり合い，卒後5－10年目前後の上級医にも恵まれた環境が院内に生まれてきていた。診療各科の垣根の低さとコミュニケーションのよさは諏訪中央病院の長く続くよき伝統である。そして今まで不足していた，屋根瓦体制の教え－教えられる文化が，ゆっくりではあるが確実に諏訪中央病院の文化になってきていた。「教育回診」開催決定以降，今まで以上に病歴聴取と身体診察の徹底，症例プレゼンテーションの練習に取り組んだ。「教育回診」の大きな効果は後期研修医を中心としたこの準備作業にあった。

　実際，表のように「教育回診」は行われた。モーニングレクチャーから始まり，午前，午後のベッドサイドティーチング，ランチカンファレンス，ナイトレクチャー，休日を利用した身体所見ワークショップや症例検討会など盛りだくさんな企画だった。研修医が症例プレゼンテーションをする姿は頼もしい限りだった。はじめはディスカッションになるとおとなしかった研修医たちが，Clinician／educatorの姿にふれる中で，積極的にディスカッションに加わるようになったことは嬉しい驚きであった。そして研修医から指導医まで，「教育回診」を通じて，病歴聴取，身体診察，症例プレゼンテーションの重要性をともに再確認した。ベッドサイドでのClinician／educatorのたたずまいは参加者を感動させ，日々の自分たちの診療態度を振り返る絶好の機会となった。

表　教育回診スケジュール（市立堺病院総合内科・川島篤志氏）

	5月23日（水）	5月24日（木）	5月25日（金）	5月26日（土）	5月27日（日）
6:30～ 7:30		モーニングレクチャー(1)	モーニングレクチャー(2)	モーニングレクチャー(3)	ケースカンファレンス 後期研修医による症例提示　4例 8:30－12:00
9:30～ 11:00		ベッドサイドティーチング(1)	ベッドサイドティーチング(3)	ベッドサイドティーチング(4)
11:45～ 13:00		ランチカンファレンス(1)	ランチカンファレンス(2)	ランチカンファレンス(3)
15:00～ 16:30		ベッドサイドティーチング(2)		身体所見ワークショップ 14:00－17:00
夕方	最終打ち合わせ	ナイトレクチャー(1) 18:00－19:00	院内教育講演 17:30－19:00
夜	前泊	ナイトレクチャー(2) 20:00－21:00	研修委員会主催歓迎会

　幅広い分野においてベッドサイドティーチングできる人材が十分でないのが当院の研修医教育の現状である。複数の問題点を抱える高齢者を多く受け入れている地域中規模病院にとって，専門性に縛られない幅広い臨床力が研修医教育のうえでいかに大切か，Clinician／educatorは無言のうちに教えてくれた。

　近隣臨床研修病院の研修医にも可能な範囲で参加してもらった。植西先生の「教育回診」においては，佐久総合病院との合同企画も盛り込んだ。セミオープンの形式を取ったのは，これからの時代，地域の中で医師をともに育てていくことが求められているためだ。結果として生まれた研修医の交流は，相互の刺激となった。

　「続編は，みんながそれぞれの持ち場で書いてください」という松村先生のメッセージに応えられるかどうか，すべてはこれからだ。諏訪中央病院の目標は有名研修病院になることではない。研修医をチームの一員とした，地域中規模病院での日常臨床を充実させることが目標である。

　現在もそれぞれの持ち場で地道な臨床に取り組む二人のClinician／educatorは，「教育回診」とそのたたずまいを通じて，諏訪中央病院に大切な経験を残していってくれた。

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佐藤泰吾氏 2000年信州大医学部卒。市立舞鶴市民病院で一般内科研修修了。その後同院スタッフ，市立舞鶴市民病院加佐診療所勤務を経て，05年1月より諏訪中央病院内科／総合診療部にて勤務。