【Medical Frontline】

腹部大動脈瘤に対するステントグラフト術の現状

大木　隆生（東京慈恵会医科大学　外科学講座　統括責任者　血管外科学分野　教授・診療部長）

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はじめに

　腹部大動脈瘤（Abdominal Aortic Aneurysm:AAA）は放置すると破裂し，その際の致死率は9割に達する。一方で，破裂する前に待機的に手術できれば95％以上の確率で救命できる。そのため早期発見・早期治療の意義は高い。

　本稿では最近日本で保険適応となった腹部大動脈瘤の新しい手術，ステントグラフト術を概説する。

腹部大動脈瘤

　腹部大動脈瘤はもっとも発生頻度の高い動脈瘤であり，本邦では毎年1万例（米国では毎年6万例）を超える手術が行われてきた。

　動脈瘤が臨床的に問題となる理由はいくつかあるが，最も重要なのが破裂である。破裂したら，病院にたどり着いたとしても救命率は5割に満たない。破裂以外に，塞栓症（ブルートゥ），血栓症，尿管圧迫による水腎症，感染などが動脈瘤に伴うことがあるが，治療をする理由としては稀なほうである。

　破裂を予測する因子として(1)動脈瘤の大きさ（男性5cm，女性4.5cm），(2)拡大速度（5mm以上／半年），(3)のう状瘤，(4)痛みの有無，(5)喫煙，(6)女性，(7)高血圧，肺気腫，(8)家族歴などが挙げられる。これら因子と，手術リスク，患者の推定余命などを総合的にみて手術の適応を決める。

開腹手術

　手術治療法では腹部正中切開による方法と，側腹部斜切開による腹膜外アプローチがある。

　いくつかのくじ引き試験で腹膜を開けない後者の術式のほうが，呼吸器合併症が少なく，経口摂取が早いことが証明されているので，筆者は腹膜外アプローチを第一選択としている。大動脈を露出した後に，遮断し人工血管に置き換える。

　本法のメリットは，長期の成績が確立されていることである。短所としては，侵襲が大きく，80％に上る術後勃起障害のほか，20―30％と高率に発生する重篤合併症が挙げられる。また，少なからずハイリスクな手術不能例が存在する。

ステントグラフト術

　ステントグラフト術（以下，SG術）は，1990年にアルゼンチンの医師Parodiにより考案された術式で，開腹せずに動脈瘤を治療する方法である。ステントグラフトは文字通り金属製のステントと布でできた人工血管（グラフト）の組み合わせである（図1）。

図1 日本で薬事承認され保険適応となっている腹部大動脈瘤用のステントグラフト（左：ゴアテックスジャパン社製のExcluderステントグラフト，中：日本で初の薬事承認を得たCook社製のZenithステントグラフト，右：たばこ）

　ステントグラフトは細かく折りたたまれ，鉛筆ほどの太さのカテーテルに装填する。このカテーテルを経皮的あるいは外科的に露出した大腿動脈からレントゲン透視下（図2）に挿入し，所定の位置でステントを広げることにより人工血管を大動脈に固定する。

図2 左：腹部大動脈瘤の術前血管造影。屈曲の強い動脈とともに大きな動脈瘤が描出されている。右：経皮的に挿入されたSG術後の血管造影。動脈瘤への血流が消失し，治療されたことがわかる。

　手術のほとんどは局所麻酔か硬膜外麻酔で行っている。侵襲が小さいので術後3日以内に大半の患者が退院する。

　欠点としては2次的処置の必要性が外科手術より高いことが挙げられるが，幸い2回目の手術も，ほとんどの場合，経皮的な低侵襲治療でできる。

　なお欧米で行われたSG術対開腹手術を比較した割付試験では，SG術群で手術死亡率が著明に少なく（SG術群1.7％，開腹手術群4.8％），SG術の優位性が証明されている。

ステントグラフト術の適応

　SG術はすべての患者に使えるわけではなく，一定の解剖学的条件を満たす必要がある（表）。

表　腹部大動脈瘤に対するステントグラフト術の解剖学的適応基準

1）中枢側ネックの直径が28mm以下で長さが15mm以上 2）中枢側ネックに強い屈曲（60度）と著明な壁在血栓がないこと 3）外腸骨，総腸骨動脈に強い石灰化，屈曲，狭窄がないこと 4）両側に総腸骨動脈瘤がないこと（一側なら施術可能）

　また現時点では，保険適応は開腹手術のしづらいハイリスク症例に限られている。ハイリスク症例としては以下のような患者が含まれる。すなわち，高齢，心肺合併症，開腹手術の既往，肥満などである。

　現時点では，こうしたハイリスク要素のない患者に対してSG術を行った場合保険償還できないが，前述したとおりSG術のメリットは開腹手術に比して死亡率が3分の1になることであり，死亡率削減効果は誰もが享受できるようにすべきメリットである。

　SG術はまったく新しい手術法であるため，その使用に際しては十分なトレーニングを受けることが義務づけられている。そのため2007年7月現在SG術を行える施設は全国で25施設程度にとどまっており，昨年の7月に薬事承認後の国内総症例数は約200例程度と推定される（うち90例が慈恵医大で施行）。

まとめ

　SG術は腹部大動脈瘤に対する低侵襲の新しい治療法であり，多くの患者にとって福音となっている。1年以内に胸部大動脈瘤に対するステントグラフトも承認される予定である。こうしたすぐれたデバイスの登場により，本邦における腹部大動脈瘤の治療成績は一層向上するであろうが，現時点では保険適応に制約があるのでいち早い適応の拡大が待たれる。

　また，大動脈瘤が破裂する前に治療するために，60歳以上の人に対しては一度は超音波あるいはCTによる検査を行うべきである。

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大木隆生氏
1987年，慈恵医大卒。同大第一外科を経て，95年，米国アルバートアインシュタイン医大モンテフィオーレ病院血管外科研究員。同院血管外科部長を経て，現在，同大血管外科学教授，慈恵医大外科学講座Chairperson（統括責任者）および血管外科学分野教授を兼任。