【interview】
大江透氏（岡山大学循環器内科教授）に聞く

ベッドサイドで学ぶ不整脈
すべては患者さんから学んだ

　不整脈は心電図1つをとっても個人差が大きく，正常と異常の診断に頭を抱えてしまい，「不整脈はちょっと……」と敬遠してしまう研修医も多いのではないだろうか。

　今回，国立循環器病センター時代からの心電図や臨床所見をまとめた知る人ぞ知る「大江ノート」を土台に，『不整脈――ベッドサイド診断から非薬物治療まで』を単独執筆した大江透氏に，循環器内科を専攻する後期研修医の下山祐人氏がインタビューした。

ACLSを足がかりに不整脈を学ぶ

下山　私は初期研修時にACLS（Advanced Cardiac Life Support）を皆で勉強しました。ACLSは急性期にいかに救うか，血行動態は安定しているのかどうかを診て，どの薬を使い，どのような治療を進めていくのかの流れが書いてあり，「とりあえず，世界中で使われている，このガイドラインでやってみよう」という先輩からの提案で学び始めました。ACLSは専門外の先生でも，流れは見ればわかりますし，どう対処するかもわかります。不整脈の読み方はすごくシンプルに書いてあって，記載されている順序で考えていけば大きなはずれはない。たぶん85％は打ち返せるような内容になっていると思っていました。

　ACLSを勉強して，いざ循環器内科に入るとまた違ったプロセスが必要でした。それは急性期だけではなく，より慢性期をにらんだ治療戦略が必要になるからでした。例えば低心機能でもともと血圧が低い人が持続性心室頻拍をきたし，日常の生活を不自由なく送れているものの，これをどう治療していくかで患者さんの将来はまったく違ったものになるかもしれません。もちろん症状別に治療は分ける必要があります。

　ただ，循環器内科をめざしていない研修医にはACLSで十分ではないでしょうか。臨床のツールとしてはAHA（American Heart Association）のガイドラインとして世界共通のものですし。

大江　救急はその場で助けるために治療をするのですからACLSで十分だと思います。循環器の専門医になると，再発予防がありますから，半年後はどうなっているかを考えながら治療します。そうなると期外収縮1つをとっても，基礎心疾患により心室期外収縮の持つ重みが違います。心筋梗塞を持っている人の期外収縮と，心機能がいい人の期外収縮では，予後が違いますから，おのずと治療は違います。

下山　話が少しそれますが，以前から疑問に思っていたのですが虚血のPVC（心室性期外収縮）は，教科書でもはっきりと「これだ」「だからこうなる」と書かれていないことが多いと思うのです。少し具合が悪くなりそうな虚血の方だと，発作が起きる前や起きた後の心筋梗塞で経過を見ていく最中に，よく目にすることが多い印象を持っています。このことについて大江先生は，どのように対処されていますか。

大江　大発作が起こる前に治療する不整脈には，QT延長を伴う徐脈と連結期がすごく短い心室刺激（R on T）があります。前者の場合は，症状はなくても徐脈を改善する必要があります。後者の場合は，R on Tを起こしている状況，通常，心筋虚血や交感神経の亢進を是正する必要があります。

ガイドラインの考え方を持ちベストな治療法を考える

大江　そうですねぇ，ガイドラインというのがあるでしょう？　ガイドラインの捉え方ですが，ガイドラインは，もともと英国の炭坑で事故が起こった時に，選択すべき逃げ道を示したものです。したがって，いちばん標準的な考え方ですが，目の前の患者さんすべてにベストな治療方法とはなりません。「ガイドラインはこうであるけれども，この人にとっては別の治療法がいちばんいい」というような場合もあると思います。

　ガイドラインはあくまで，標準的な考え方であって，その人のベストではないかもしれないというスタンスで扱う。ガイドライン通りに治療するのではなく，ガイドラインをベースとし，患者さんにあった治療を考えていく。つまり，先生方はガイドラインを超える先生にならなければいけません。そのためにガイドラインを学び，標準の治療法を知る必要がありますね。

下山　“患者さんありき”ということですね。

「大江ノート」のエッセンスをまとめた『不整脈』

大江　ノートと言われていますが，大きなバインダーで30冊ぐらいの記録です。このノートの生い立ちは，卒後すぐ渡米し，内科一般のトレーニングを受けた後に日本に帰って国立循環器病センター（以下，国循）で働くことになった頃です。当時，不整脈の専門家はおらず，私が一から始めることになりました。したがいまして，私の不整脈の知識は患者さんから学んだものです。その患者さん方に関するデータをまとめていったのが，「大江ノート」と言われるようになったようですね（笑）。

　このノートは国循での勉強会によく使いました。勉強会は症例解説から機序や文献まで，皆で勉強する一種の寺子屋でした。ですからノートをそのまま使っても十分対応できたのですが，岡山大学へ行くと，学生を含め教えなければいけない相手が大勢のため，ノートだけでは難しかった。ノートを叩き台に1冊の本にしようというのが，この本を書くきっかけです。

下山　すべてご自身で集められた心電図を使われているのですよね。

大江　そうです。国循と岡山大学の両方のデータです。先ほど「手ほどき」のような印象とおっしゃいましたが，それはレジデントの先生たちとディスカッションしながら書き上げたので，それが本の中に残っているのでしょうね。

下山　自分たち後期研修医が見て，欲しい情報・知りたいことがたくさん書いてあって，うれしい1冊でした。初期研修医だけでなく医学生にも読みやすいのではないかと思いました。

大江　そう言っていただけると嬉しいですね。医学生のために心電図や身体所見，症状などの導入部を入れておきましたので，レジデントの先生方は忘れかけた部分の復習にも使っていただければと思います。

　最初は，本の前書きにも書いてあるとおり，2―3年で書き上げるつもりでしたが，休みの時間を使い続けても10年以上かかってしまいました。10年も経つと，最初の頃に書いたものが古くなっているので，それをまた書き直すのがいちばん苦労しました。しかし書き上げてしまえば，辛くとも楽しい思い出ですね（笑）。

下山　まさに集大成と言っても過言ではないですね。お1人で書き上げるには，想像以上のご苦労をされたと思います。ですが1人で書き上げたことが何より圧巻ですし，不整脈の考え方が一貫していて読みやすいと思いました。

大江　分担執筆ですと不整脈に対するスタンスがどうしても少しずつ違ってきますが，1人で書くことで頻脈に対する考え方，徐脈に対する考え方などすべて自分の考え方でまとめられる。1人で書くことのよい点は，一貫性が取れているので読みやすいことに尽きると思います。

患者さんのベッドサイドへ　知識を経験に