医学界新聞


主治医機能を営むための方法の提案

寄稿

2007.07.30

 

【寄稿】

プロブレムリストを見直そう!
主治医機能を営むための方法の提案

三澤健太郎(聖隷三方原病院総合診療内科/内科学研鑽会事務局長)


主治医機能を営むための考え方

 従来の臓器別医療においては,担当医の専門とする疾患にだけ重点が置かれ,しばしば主治医不在となる不都合が見受けられました。その反省もあって,臨床研修制度の改革が行われました。主治医としての医療を営むためには,心構えだけでは達成しがたいいくつかの要素があると考えます。それは以下の3つです。

1)患者が持っている複数の病気を同時に継続的に管理すること
2)患者の一つ一つの現実の病気について深く理解すること
3)複数の症状所見があり,病気の数も疾患名も不明な混沌とした状態から診療すること

 これを成すためには,「診療の考え方の形式」が必要です。この「形式」は,ベテランの優秀な医師はおそらく皆持っているはずですが,それを意識していなかったり,または言語化されていない場合が多いと思います。「一つの所見の評価の仕方」や「一つの疾患の治療選択の仕方」などは研修の場で指導されても,もっと大きな「診療の考え方の形式」全体を指導される機会は少ないと思います。

 その「主治医機能を営むための診療の考え方の形式」が「総合プロブレム方式」です。総合プロブレム方式は“内科医は主治医としての機能を営むべき”と考える,東海地方を中心とした医師の集まり「内科学研鑽会」の医師たちの日々の診療から生まれました。

 これは決して魔法のように楽をして成果を上げるようなものではありません。どの分野でも行っているような,「対象(患者のすべての病気)に関して網羅的に情報を集めて分析し」「最も基本となる情報(患者の病気一覧)を登録し継続的に管理する」という内容です。

 学生の皆さんは,「何を当たり前のことを?」と思われるかもしれません。しかし現実の医療では「入院(受診)した原因となった病気以外の情報収集は手抜きされ」「患者の病気一覧はメモ書き的扱い」がむしろ一般的であることは医師なら実感しているはずです。

 昨年から,内科学会の認定医申請用サマリーのサンプル2つのうちの1つとして,総合プロブレム方式によるサマリーを多少改造したものが掲載されています(サルコイドーシスの症例)。

 今回は,総合プロブレム方式の大きな特徴である「プロブレムリスト」について紹介します。

総合プロブレム方式におけるプロブレムリスト

(1)プロブレムリストの作成と管理

 この方式では「プロブレム」とは「患者が実際に持っている病気」で,その一覧表が「プロブレムリスト」です。プロブレムリストは番号とプロブレム名とそれぞれのプロブレムを登録した日付から成ります(表1)。一度登録したプロブレムは治癒しても記録として残し,新たに生じたプロブレムは次の番号に登録します。つまりこれはメモ書き的なリストではなく,言わば患者の病気の「戸籍」です。

表1 総合プロブレム方式のプロブレムリスト
#1 糖尿病[2004.1.1]
#2 高血圧症[2004.1.1]
#3 ショック症候群[2005.1.1]
→ショック症候群(#4)[2005.1.3]
→治癒[2005.1.10]<済>
#4 発熱[2005.1.1]
→連鎖球菌敗血症[2005.1. 3]
→治癒[2005.1.20]<済>
#5 肺腫瘤[2006.3.1]
→肺癌[2006.3.10]
#6 発熱[2006.3.1]
→肺炎球菌肺炎[2006.3.10]

 主治医が最初に登録してから管理し,主治医が代わっても引き継いでいくことで,継続的に患者の持つ病気が漏れなく認識されることになります。さらに,主治医でない者もリストを見ることで,患者の病気の歴史と現在持っている病気を知ることができます。

 最初から疾患名が明らかでない病気の場合は,プロブレムの名は症状名や所見名で代用します。ここで重要なのは,これは病気の名の代用であって症状や異常所見の列挙ではないことです。認識が深まるにつれて,プロブレム名はより限定された疾患名へと展開します。

 戸籍に戸籍法があるように,プロブレムを登録管理するためには一定の規則が必要です。

(2)プロブレムとプロブレムリストの決まり

※プロブレムリストの約束
  1. すべてのプロブレムを漏れなく登録
  2. 番号は登録順・同じ登録日なら発生順
  3. 呼び名の展開を → で示す

 プロブレムは戸籍のように登録順に並びます。最初に登録する時もそれに合わせて発生順に並べます。「重要な順」は日替わりで変化するものですから,重要順に並べるプロブレムリストではメモ書き的なものになってしまいます。展開は,診断の深まり(「進展」)を表現するのが基本ですが,他に実際に即した「包含」「移行」「終了」「治癒」「訂正」「取り消し」を規定しています。

※プロブレムの約束
  1. もの の 名である名詞 あいまいさのない,ひとことで呼ばれる名
  2. 事実である名(~疑いではない)
  3. 「病気」であり,ここに社会的問題点を含めない

 事実である名でなければ次に進めません。「肺腫瘤」であれば,肺に腫瘤をきたす疾患を想定すればよいのですが,「肺癌疑い」では肺癌が入るのか肺炎が入るのか,何を鑑別するのかが示されていないのです。社会的問題点は当然配慮すべき対象ですが,医学的な病気と同じ範疇に入れることはできません。別の場所にきちんと記録して扱うべきものです。

 表2は表1の症例の2006年3月1日時点において,しばしば見られるようなメモ書き的プロブレムリストです。病気一覧ではなく,考察や異常所見などが列挙されています。降圧剤で血圧が正常にコントロールされていると「高血圧症」が抜けてしまうことも多いのですが,「高血圧症」が存在しているから降圧剤を服用しているのであり,当然管理すべきプロブレムです。このリストがメモ書き的であり,継続管理可能なリストでないことは一目瞭然でしょう。

表2 メモ書き的なプロブレムリスト
#1 高CRP血症 白血球増加
#2 発熱 肺炎?
#3 食欲不振
#4 経済的貧困
#5 糖尿病 血糖コントロール不良
#6 肺癌疑い

 今回はプロブレムリストの概要だけ述べましたが,詳しくは内科学研鑽会のHPをご参照ください。また機会が与えられましたら,さらに詳しく紹介したいと思います。


三澤健太郎氏
1994年信州大医学部卒。同年春日井市民病院にて研修,96年に同内科に入職。2000年聖隷三方原病院総合診療内科,05年同部長。