【対談】 これからの病院ファイナンス 求められる財務情報公開と経営戦略
安藤高朗氏 医療法人永生会永生病院 理事長	福永肇氏 前・国際医療福祉大学医療福祉学部 医療経営管理学科助教授

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　病院経営は，診療報酬が上昇傾向にあった時代では，院長自らも率先して医療に専念することで経営は好循環していた。しかし，診療報酬削減，包括的診療報酬制度の導入，一般病棟入院基本料の7対1看護の導入など，病院経営を巡る環境はやさしいものではない。

　今回，著書『病院ファイナンス』で病院の財務・資金調達方法を提言した福永肇氏（国際医療福祉大）と，病院経営に造詣が深い永生会永生病院理事長安藤高朗氏をお迎えし，病院が率先して発信すべき情報，資金調達に必要な知識など病院経営の舵取りを探った。（2007年3月14日収録）

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福永　病院経営では平均在院日数の短縮や病床稼働率の向上，診療報酬点数の加点獲得などが重要とされ，院長もこれらの改善に日々努力されておられると思います。しかし，お金が必要となって銀行から資金調達する際に，銀行側が知りたいのは，平均在院日数や病床稼働率という病院業界独特の計数ではなく，貸借対照表や損益計算書といった財務諸表の内容です。銀行から資金を調達するために，病院は財務関連情報を積極的に開示していく必要があると思います。

　最初に病院がどのような時に外部からの資金調達が必要かを整理したいと思います。安藤先生が病院を経営されてきたご経験からお話しいただけますでしょうか。

安藤　第一に，病院の規模拡大や内部のハード面，CT，MRI，PETなど新しい医療機器，手術器材の購入があります。また，病院のほかに介護施設や職員寮といった施設など，病院周囲を充実させる時にも必要ですね。ソフト面では，医師・看護師等のマンパワーの確保，経営マネジメント能力が高い方など人材雇用資金も非常に重要です。

　1970年代後半から1980年代前半に，「かけこみ増床」がありました。この5年，10年を考えると，老朽化による建て替え需要が増すと思います。医療法人や個人病院の場合には，相続税，相続資金といった問題もあります。私の父が亡くなり，私が相続をした時はちょうどバブルの終わりかけでして，出資金に対する相続税率が最高の70％でした。

福永　バブルの終わり頃ですと出資金に対する相続評価額は，すごく大きく膨らみましたでしょう。

安藤　病院の土地は購入時から跳ね上がりましたので，大きく膨らみました。それに出資金のほとんどを両親が出していたこともあります。ちょうど新しい病棟を建築中で，建築費用の借入は負債として棒引きできると思っていたところ，まだ用地をならした段階であったために棒引きすることはできず，税理士に「いちばんお気の毒なパターンですね」と言われてしまいました（笑）。病院経営だけでなく，相続対策もきちんと立てておかなければいけないと身をもって知りました。場合によっては，病院の建て替えと同程度のお金がかかりますので。

資金調達ルートは1つより2つ

福永　病院の事業展開では資金が次から次へと必要となってきますが，病院ではどなたが資金調達を担当されるのですか。

安藤　事務局長をはじめ，財務担当者と私（理事長）が一緒に考え，税理士，公認会計士を含めたチームで考えていきます。借入金用途の内容ですが，病院経営がうまくいっているということも，借りる時の“お題目”だと思っています。悪い経営の場合は，目先の短期資金まで調達しなければならなくなります。財務諸表がしっかりしている状況であれば，長期資金の借り入れを起こすわけですが，経営の苦しい病院では短期資金の調達に奔走すると思います。

福永　短期資金調達に奔走するところもあるのですか……。私は，病院は日々の現金収入があるので短期の運転資金には苦労はなく，課題は長期資金の調達だと思っていました。

安藤　病院業界自体がうまく回らなくなってきているのです。いままで病院は，設備投資等の大きな長期資金の借り入れを主にしてきましたが，いまでは元金を返済できずに運転資金のために金利だけ払っている状態でしょうか。

福永　病院の短期の運転資金調達では，病院には職員が多いので，賞与資金の占める割合が大きいのですか。

安藤　大きいです。しかも東京では，賞与を含む人件費が5割を超える病院がたくさんあります。そういう意味で，病院業界は生産性の悪い業界です。

福永　安藤先生の病院では，長期資金は銀行からお借りになるのですか。

安藤　銀行がメインです。長期資金だけでなく，相続税の時も銀行でした。最初は大手都市銀行で借りていましたが，ご多分に漏れず“貸しはがし”に遭ってしまいました（笑）。前々から，その銀行は貸す時はやさしいけれど，いざとなると大変だと言われていました。支店長さんがすごくいい人だから大丈夫と思っていたら，まさに言われたとおりになりました。そこで前からお付き合いのある別の銀行から借りました。

福永　病院の借入先候補にはWAM（福祉医療機構）もありますが，その時の借入手続きについてはいかがですか。

安藤　わかりにくいですね。まず私一人ではお手上げです。借り方に関しても，例えば，介護老人保健施設をつくる時や療養病床への転換の補助金利用の時には，WAMをある程度使うことが1つの条件のようになっています。病院に体力があるなら，民間銀行から借りるほうが交渉次第で金利を安くできる可能性があるのですけどね。ですがWAMは経営状態にかかわらず金利が固定のため，借りる側には金利が一目でわかるメリットがあります。

福永　民間銀行のほうがWAMよりも安い金利で借りられるというのは，私は初めて聞きました。通常は逆なのですが。

安藤　病院としては珍しいパターンだと思いますよ。金利の話まで銀行と折衝していきますから。銀行とのお付き合いという点で肝心なことは，少なくとも2つ以上の銀行と取引をすることでしょうね。1つの銀行だけですと，先ほどお話しした件のようなことが起きた時に困りますから（笑）。また取引銀行が2つあれば，お互いにいい緊張感を保ちながら折衝できます。

福永　一般的には金利の折衝以前に，まず希望通りの金額を借りられるかどうかが大きな課題なのですが，最初から金利の話までできるのは永生病院だからでしょうね。

安藤　病院業界全体で考えると，必要な額を貸してくれるか否かの課題のほうが大きいと思います。これからは銀行が病院にお金を貸し出すのは，ますます厳しくなっていくと思います。

福永　銀行は「なかなか貸してくれない」のでしょうか。

安藤　やはり，経営内容，財務状況がよくなければ難しいですね。

福永　返済計画の検討において財務諸表の内容はとても大切ですから，見る目が厳しくなってしまうのでしょうね。「返済できるか」「返済できないか」が銀行の審査のポイントです。返済に不安があれば，充分な担保があっても貸さないでしょう。担保の病院不動産を売却して返してもらうのは，現実には困難ですから。

■経営を巡る病院の視点・銀行の視点

福永　病院経営を十分に理解ができている銀行は，たぶん多くはないでしょう。その原因の1つに，病院側が財務や経営内容を積極的に開示していないことがあげられます。社会保険を使い，またWAM借入とか補助金が交付される医療機関に対しては地域社会や債権者（銀行）の理解を得るためにも，財務諸表を主とする情報の開示と透明性が要求されてくると考えています。

安藤　私も財務諸表の開示は必要だと思います。例えば特定医療法人，特別医療法人，社会医療法人などを取得する際，財務諸表を開示しないと認められません。ですから，これら法人格の取得をめざしていく病院は，財務諸表の開示をしていくことになります。株式会社は開示していますので，病院も同様に開示していくのがよいでしょう。

福永　病院が財務諸表や決算によってランク付けされ評価される可能性もでてきます。ただ心配なことは，「財務内容のよい病院は，経営に加え医療提供の質もよい病院」という捉え方を銀行がしかねないことです。

安藤　福永先生の本の中にもありましたが，定量評価と定性評価みたいなものですね。病院としては，「質」と「経営」の両方を見てほしいと思います。「質」は，急性期病院でしたら，病気がきちんと短期間に治っているかどうか。慢性期病院でしたら，治らない難病などもありますから，患者さんの満足度がどうか。診療成績のようなアウトカム評価と，利用者の満足度調査結果の2つの「質」のデータと「経営」のデータを見てくれたらと思います。

福永　病院は，本来の業務である医療の質，サービスの質を大きく見てほしいと思っているわけですね。もちろん，銀行も病院の特殊事情は勘案するでしょう。しかし，財務諸表の定量評価を重視します。業種の種類に関わらず共通指標で比べることができるからです。このあたりについて，安藤先生から銀行に対するご要望はありますか。

安藤　財務諸表だけでは見えないものがあるということを強調したいです。例えば地方の病院で，いまは15対1看護で満床なら，経営的にはよいのかもしれません。しかし今後は，DPCや7対1看護の問題などが控えています。それをクリアしなければ，一般病院とは違う形にもっていかざるを得ない国の施策がでてくるかもしれません。そうなると財務は逆転してしまうわけで，そういうところを読んでいただいたり，その病院経営者たちがどういう戦略をもっているかを見てもらいたいですね。

福永　銀行も，医療制度の変化，医療行政の動きをしっかり勉強しなければいけないということですね。ところで，個別の病院にとっては国の医療政策の変化に伴う経営リスクが非常に大きい。制度が変わることで，経営が揺さぶられる可能性がありますね。

安藤　介護保険がまさにそうです。できた当時は国もいろいろと後押しをしていました。私どもの地域は，訪問看護ステーションのニーズが非常に高いのです。当法人でも2007年4月に4つ目を開設し，当法人は，八王子の訪問看護の3分の1のシェアを占めていますが赤字なのです。「こんなにシェアを占めているのに，赤字？」と働いている看護師の方も，ガッカリしています。

　訪問看護ステーションは，常勤と非常勤の絶妙なバランスをとらなければ黒字が出ないのです。最近は在宅看護が進んできたこともあり，重症度の高い患者さんが多くなりました。それに合わせると常勤の看護師を雇わなければいけないのですが，それでは人件費が上がりすぎてしまいます。特に都心では人件費が高いため，経営面で大きく影響が出ます。さらに介護保険で少し利益が出ると，次の介護報酬改定時に国が見事なまでにスパッと切ってしまいます。訪問看護ステーションが今後も事業として成り立つかどうか，不安が付きまとう状況です。

看護部長が資金調達のカギに？！

福永　一般病院のトップは資金調達以外の役割についてどのようにお考えですか。

安藤　私は，トップの役割は3つあると思っています。1つは，世の中の動きを読みながら，今後の展望を考え，ビジョンをつくっていくこと。2つ目は資金調達。そして3つ目は，職員の教育です。

　お金がないと何もできませんし，ビジョンがないと方向性がわからない。そして，職員をきちんと教育して，ベクトルを同じ方向に向けないと，強い力は出ません。この3つが大事だと思っています。ただ，理事長と院長が兼務でなく，理事長が別にいれば，院長の役割は3分の1は診療で，3分の1は病院経営，3分の1は地域との連携，いわゆるお付き合いという比率になると思います。

福永　ある理事長から「理事長（院長），事務部長，看護部長の3人の中でしっかりした人が一人いると経営は大丈夫」と教わっています。いままでのお話には看護部長は出てきませんでしたね。看護部長は患者と医師と職員の調整をする役目上から，病院の現場・現実・現物をよく知っておられます。また従業員の半分を占める看護部門ばかりでなく，女性職員の管理責任者でもあり，まさに病院の要と言えるでしょう。

安藤　看護部長は本当に大事だと思います。看護部長が魅力的でないと，看護師がどんどん辞めてしまう。現在，特に急性期病院では，看護師の数によって診療報酬が大きく違ってくるため，医師よりも看護師の確保のほうが重要かと……。

福永　そうですね。一般病床の入院基本料も，医師の数ではなく看護師の配置数で決まります。

安藤　看護部長がよいと，師長や主任もよい雰囲気になってきて，病院全体が和やかになります。そしてコミュニケーションもよくなり，医師にうまく働いてもらう雰囲気も自然と出てきます。そうすると，チーム医療としていい流れができます。

福永　銀行に借入の相談をする際には，普通は理事長と事務長が対応されると思うのですが，看護部長も同席して，病院の現場の話などをされるのはいかがでしょうか。銀行の病院に対する理解と印象はきっと格段によくなるのではないかと思います。理事長と事務長は，折衝当事者として頭に血が上っても，病院スタッフの代表として看護部長が，病院の内容について話をしたら，銀行員にも客観的に把握ができて，いい方向に向かうのではないかと……。看護部長は病院の良心の代表でしょう。もしかしたら担保よりいいかもしれません（笑）。

■より一層の情報公開・共有を

福永　以前，岡山県で300人の看護師の方たちを相手に，平均在院日数の短縮やクリニカルパスをなぜ一生懸命やっているのかをお話ししました。そうしたら，アンケートのコメントに，「初めて取り組んでいる意味がわかりました」という反響がありました。これはすごく意外でした。私は看護師の皆さんは財務のことはわからなくても，平均在院日数の短縮などの意味は知っていると思っていたからです。

安藤　看護部長や看護師長は話をしているのでしょうが，不十分なのでしょうね。例えば「病気になった方を，早く治してさしあげなければいけない。もちろん，そのことによって病院にお金も入ってくるし，そのお金でまた多くの患者に来てもらえれば，全員嬉しい」と言えば目的がはっきり伝わると思います。あとは何回も確認することが大事です。

　部署責任者に対して，経営状況を開示し向く方向を同じにすることは必須だと思います。なぜなら部署責任者が理解していないことを，病院で働く全員に説明しようがないからです。

福永　銀行は，株式会社との取引が多いので，株式会社についてはいろいろなことを知っています。しかし，医療法人とか社会福祉法人，学校法人ではよくわからないことが多い。例えば，儲けていいのか，悪いのか？　税金は払うのか？　誰のハンコをもらえばいいのか？　病床利用率が9割って，それは歩留まりが悪い数字ではないの…？　病院からも積極的に自己宣伝をしていく必要があると思います。医師－患者関係で言われる「情報の非対称」を例えに出すと大げさですが，互いに情報が入っておらず理解されていないことが資金調達の大きなネックになっています。

　特に資金調達の多様化のために，不動産流動化（REIT）や病院債といった直接金融手法を導入するには，より一層の情報公開をしていかなければいけないので，病院のことをもっともっと，銀行や地域社会に知ってもらう努力を病院自身がしなければいけないのかなと思っています。

情報交換で築く信頼関係

安藤　私どもの病院は，トップの私が決定的に数字に弱く，財務諸表の勉強をしてもすぐに忘れてしまいます。家内からも，「あなたは経営には向いていない。かといって学者タイプでもない」と言われるほどです（苦笑）。そこで，数字に強い人に来てもらうのがいいだろうということで，ここ数年で財務面に強い職員も補強しながら，体質改善を目論んでおります。

　さらに，職員たちにも教育をしてもらい財務に関心を持ってもらおうとしています。普通の企業ですと，新入社員にも財務的なことを徹底的に勉強させていると思います。病院ではそういうことはしていません。それを打破しようと思っています。

福永　一般に，病院では経理部門以外の職員はご存知なのでしょうか。

安藤　あまり知らないと思います。ですが，一方で職員からは，経営を透明化してほしいという声も多く聞きます。ですから財務などオープンにすることで，自分の組織はどこが強く，どこが弱いのかを理解してもらえれば，戦略を立てたときに，皆も同意しやすいのではないでしょうか。

福永　先ほどのお話でもあった「皆が同じ方向にベクトルを向ける」ということですね。経営者だけでなく，職員全員が，病院の経営の状況を知ることで実現できると思います。そのためにも病院のファイナンスについて，皆さんに勉強していただきたいと思います。

　これからは病院もお金のことを勉強して，経営への理解を深めてください。これから環境が厳しくなっていくなかでがんばってください，そのためのお手伝いをしたいというのが主題でもあります。

安藤　銀行取引について，病院の方も企業の方のように精通すべきだということがありましたが，銀行取引に際して財務担当者がこれだけは知っておくべきことは何かありますか。

福永　病院は日常ベースで企業のようには銀行と緊密なコンタクトはしていないようです。しかし，医療制度が激変している今日では，銀行とはコミュニケーションをよくしておくことが肝要でしょう。例えば，地域社会の中で自院の置かれている環境と，今後どのようなことを考えなければいけないのか，そのために必要になってくる資金調達について説明しておくといったことです。ある日突然，銀行に行って「建て替え資金が必要だ」と言っても話はうまく進まないと思います。資金調達は病院の大きな課題ですので，このあたりの対策も必要だと思います。

安藤　先生の本にも，頻繁に銀行の支店長室を訪れて，日々コミュニケーションを図り事業計画を語ったりすることで，より信頼関係が深まって融資の話もスムーズにいくと書いておられましたね。

福永　ええ。銀行とは普段からもっと相互理解を深めてくださいということです。財務内容や経営内容はもとより何でも話すことができて，理解しあっている仲になっておくことは，病院の事業展開をスムーズにするためにも必要なことだと思います。

　本日はお忙しい中，ありがとうございました。

（了）

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福永肇氏 1979年神戸大経済学部卒。卒後，銀行で主に国際金融業務などに従事，99年より医療機関への業務推進を担当。2002年埼玉大大学院経済科学研究科修了。同年，国際医療福祉大国際医療福祉総合研究所助教授，03年医療経営管理学科助教授。 理論経済学，開発経済学，医療経済学，病院経営論を専門にし，著書に『医療・福祉経営管理入門四訂版』（国際医療福祉大学出版会・共著）『病院ファイナンス』（医学書院），ほかがある。

安藤高朗氏 1984年日大卒。同年同大病院勤務。89年医療法人永生会永生病院理事長・院長。2003年全日本病院協会副会長に就任。その他，全国病院経営管理学会常任理事，東京都療養型病院研究会会長，東京都病院協会副会長，日本療養病床協会副会長，東京都医師会理事などを務め，病院経営者の先頭になって活躍中。専門は消化器内科。