【Medical Frontline】

慢性閉塞性肺疾患（COPD）　現状と課題

相澤久道（久留米大学医学部呼吸器・神経・膠原病内科教授（第一内科））

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　COPD（慢性閉塞性肺疾患：Chronic Obstructive Pulmonary Disease）が世界的に重要視されているのは，(1)有病率と死亡率が高く，しかも今後急激に増加することが推定されている，(2)ほとんどの患者さんは未診断のまま放置され，重症化してはじめて受診するため，医療経済的に重要な問題となっている，(3)これまで有効な治療法がないと思われていたが，治療により改善するとわかってきたこと，などによります。

　したがって，COPDは積極的に診断し治療する疾患であるという概念が定着してきました。しかしながら，まだこのような認識は十分でなく，今後更なる啓発活動が必要な代表的疾患となっています。

COPDの実態とその重要性

　WHOの調査では，COPDは世界の死亡原因の第4位にランクされており，2000年には世界中で274万人が死亡したと推定されています。さらに，今後数十年の間に死亡率は増え，2020年には死亡原因の第3位となると予測されています。また，社会的，経済的負荷も，1990年には第12位ですが，2020年には第5位になると推定されています。米国では，COPD患者は約1500万人と推定されており，45歳を超える人々の死亡原因の第4位となっています。また，1965年から1998年の間に，他の疾患による死亡率は減少しているのに対し，COPDによる死亡率だけが約2.5倍と著しく増加しています。

　他の欧米諸国でも45歳以上のCOPD有病率は5.5－9.5％と報告されていますが，わが国の厚生労働省からはCOPD患者数は約20万人と報告されていました。ところが，2001年に発表された大規模疫学調査研究であるNICE Study（Nippon COPD Epidemiology Study）の結果では，日本にも約530万人の患者さんがいることがわかりました。これは40歳以上の8.5％であり，諸外国と同じく高い有病率です。日本ではCOPDは少ないと考えられていましたが，実際には多くの患者さんがいるのにきちんと診断を受けていないという実態が浮き彫りにされました。

　このように，COPDが過小評価されているのにはいくつかの要因が考えらます。患者さん側の要因としては，第一には症状が徐々に進行するためそれが異常であると考えないこと。第二には，もし自覚しても年のせいだと考え放置されてしまうこと。第三には，「煙草を吸っているからこの程度は仕方がない」という諦めや開き直りがあります。医師側の要因としては，第一には「COPDは非可逆性の疾患であり，治療法がない」という消極的な考えがあり，第二にはCOPDの診断にもっとも有効であるスパイロメトリーの普及率の低さがあげられます。これらの患者側，医師側の要因を取り除いていくことが今後不可欠な急務であると考えます。

　社会的にみてもCOPDの経済的コストは高く，かつ人口の高齢化，有病率の増加にともなって増加を続けると予想されます。とりわけ，重症患者にかかるコストは軽症患者に比べはるかに高くなるため，この点からもCOPDの早期発見が重要な課題となってきます。

COPDの病態と診断

　日本呼吸器学会作成のガイドラインでは「COPDとは有毒な粒子やガスの吸入によって生じた肺の炎症反応に基づく進行性の気流制限を呈する疾患である。この気流制限には様々な程度の可逆性を認め，発症と経過が緩徐であり，労作時呼吸困難を生じる」と定義されています。これまでは，肺気腫および慢性気管支炎と別の疾患概念で考えられていましたが，両者には原因や病態で共通した点が多いことや，殆どの患者さんは肺胞と気道両方の病変を有していることなどから，COPDと同じように考えられるようになりました。

　原因の大半は喫煙です。煙草は，末梢気道に炎症を起こします。早期には変化は軽度であり可逆性を示しますが，煙草への曝露が長期にわたると炎症は慢性化し，気道の線維化と狭窄，肺胞の破壊による肺弾性収縮力の低下，小気道の開通性を維持している肺胞支持部の破壊が起こり，可逆性に乏しくなってきます。

　症状としては，咳と痰は早期より，息切れはある程度進行してから認められます。老化や風邪などと考えられて見過ごされやすいため，まず本症を疑うことが大切です。診断は，気管支拡張薬投与後のスパイロメトリーで一秒率（FEV1／FVC）＜70％であり，他の閉塞性障害をきたしうる疾患を除外することで行います。しかし，わが国では特にプライマリケア医にスパイロメトリーが普及していないという現実があり，COPD診断の障害になっています。そのために，呼吸器学会としてスパイロメトリーの普及に取り組んでいます。またスパイロメトリーがない場合には，患者さんの危険因子や症状を質問票で点数化し（表），COPDの可能性が高い場合には，専門医への紹介や診断的治療で経過を見るなど，できるだけ多くのCOPD患者さんを診断しようという試みも行っています。

表　COPDスクリーニングのための質問票
　　 ※17ポイント以上の場合，「COPD診療ガイド」に進む。

質問	選択肢	ポイント
1．あなたの年齢はいくつですか？	40－49歳	0
	50－59歳	4
	60－69歳	8
	70歳以上	10
2．1日に何本くらい，タバコを吸いますか？ （もし，今は禁煙しているならば，以前は何本くらい吸っていましたか？） 今まで，合計で何年間くらい，タバコを吸っていましたか？ 〔1日の喫煙箱数＝1日のタバコ数／20本（1箱入数）〕 Pack・year＝1日の喫煙箱数×喫煙年数	0－14Pack・year	0
	15－24Pack・year	2
	25－49Pack・year	3
	50Pack・year以上	7
3．あなたの体重は何キログラムですか？ あなたの身長は何センチメートルですか？ 〔BMI＝体重（kg）／身長（m）2〕	BMI＜25.4	5
	BMI 25.4－29.7	1
	BMI＞29.7	0
4．天候により，せきがひどくなることがありますか？	はい，天候により ひどくなることが あります	3
	いいえ，天候は 関係ありません	0
	せきは出ません	0
5．風邪をひいていないのに痰がからむことがありますか？	はい	3
	いいえ	0
6．朝起きてすぐに痰がからむことがよくありますか？	はい	0
	いいえ	3
7．喘鳴（ゼイゼイ，ヒューヒュー）がよくありますか？	いいえ，ありません	0
	時々，もしくはよく あります	4
8．今現在（もしくは今まで）アレルギーの症状はありますか？	はい	0
	いいえ	3

日本呼吸器学会HPのIPAG診断・治療ハンドブック日本語版より閲覧可

COPDの治療方針

　重症度に応じて段階的な薬物療法・リハビリテーション・酸素療法・外科的治療を組み合わせて行います。

　薬物療法の中心は気管支拡張薬であり，症状を軽減させ，増悪の頻度を減少させ，QOLを改善し，運動耐容能を向上させます。重症以上では吸入ステロイドも安定期の治療として用いられます。気管支拡張薬には，抗コリン薬・β2刺激薬・テオフィリンがありますが，一般に単剤でもっとも効果を示すものは抗コリン薬と考えられています。軽症では短時間作用性気管支拡張薬の頓用，中等症以上では長時間作用性気管支拡張薬の定時使用を行います。吸入が第一選択ですが，高齢などにより吸入手技に不安のある場合は経口・貼付剤も考慮します。単剤にて効果が不十分な場合は，用量を増やすよりも多剤併用の方が効果が高く，副作用の出現も少ないことが知られています。また，薬物療法の効果は，リハビリテーションを併用することにより増強されることも知られています。

　このように，COPDは治療により改善するというエビデンスが多くあり，現在では，“COPD is a preventable and treatable disease”と定義されるようになりました。これらのことが医療関係者と一般市民に広く認識され，COPDの診断率が上がり，治療によってより多くの患者さんがよりよい生活を送ることができるように願っています。

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相澤久道氏
1977年九大医学部卒，82年カリフォルニア大サンフランシスコ校留学，93年九大講師，94年助教授。2001年久留米大第一内科教授，06年呼吸器・神経・膠原病内科と名称変更，現在に至る。
日本呼吸器学会理事，日本結核病学会理事，九州支部長。日本呼吸ケア・リハビリテーション学会理事，九州支部長など。専門は内科，呼吸器病学。日本呼吸器学会・学会奨励賞，熊谷賞などを受賞。