【対談】 医療崩壊から医療再生へ

小松秀樹氏（虎の門病院泌尿器科部長） 井部俊子氏（聖路加看護大学学長）

　疲弊した医師が病院から離れる現状を，小松秀樹氏は著書『医療崩壊』の中で，「立ち去り型サボタージュ」と名づけ警告を発した。一方，看護においては新人看護師の早期退職が課題となっており，井部俊子氏はこれを“理不尽な過酷さのアラーム”と捉え，組織や保健医療システム全体の問題と考える。

　いま，病院では何が起きているのか，医療再生への活路はあるのか。小松・井部両氏による対談を企画した。

井部　『医療崩壊』が話題となり，「立ち去り型サボタージュ」という言葉も広く認知されましたね。

小松　これは東大の医療政策人材養成講座の時にはじめて使った言葉で，2004年12月だったと思います。勤務医の労働環境があまりにもひどいので，「勤務医の会」をつくろうとしている医師がその講座にいました。私はそれに対して，「勤務医は集まるということを絶対にしない。それよりもたぶん，政治的な表現としては“立ち去り型サボタージュ”になるのではないか」と言ったのです。

　ですから，その時は明確な定義を自分で考えていたわけではありません。医療費抑制による予算不足，それから患者との齟齬――たぶん後者のほうが強いと思うのですが，それらで“疲弊”して嫌になり辞める。その行動には多少の“抗議”の意味も認識としてあるので，労使紛争の用語である“サボタージュ＝怠業”という言葉を使いました。

井部　立ち去ったあとは開業ですか，それともリスクの少ない診療科や楽な病院へ行くのも含まれるのですか。

小松　両方ですね。

井部　勤務医を辞めて立ち去るということが「立ち去り型サボタージュ」？

小松　そういう位置づけです。とにかく，念頭にあったのは勤務医です。

医師の立ち去り型サボタージュと看護師の早期離職

井部　看護職も離職率，特に新人看護師の離職がここ数年の課題（註1）となっていますが，何十年勤務した中堅医師の離職と新人看護師の離職は，質が違うように思います。

　新人看護師の場合，基礎教育と臨床とのギャップがあって，リアリティショックが大きいという問題があります。実習では1人の患者を受け持って4－5時間病棟にいるのに，卒業後4月からは時間に追われながら5－6人受け持って，しかも「早く，かつ正確に」とできないことを期待される。それに輪をかけて，指導がやさしくない。

小松　たしかに看護師さんは後輩にひどく厳しい。私も目撃したことがあります。

井部　どちらが悪いというわけではなく，忙しすぎる職場で指導にも余裕がないのです。新卒者では患者との齟齬はあまりなくて，むしろ患者に励まされることもあるくらいです。ですから，“疲弊”は医師と共通かもしれませんが，新人看護師の場合はリアリティショックのほうが大きな要因になっているのではないでしょうか。

小松　社会全体で就職した人が早く辞めていますが，それとは関係がないですか。

井部　それはあると思います。でも，新卒医師はあまり辞めないですよね。

小松　辞めないです。勉強会などでもボロボロに言われて，でもそんなに嫌がってない。

井部　どんなふうに言うんですか。

小松　「このデータからなぜこの結論が出てくるの？」とかですね。

井部　あまり感情的なものが入っていない，知的な指摘ですよね。新人看護師の場合は，その存在自体を否定されたりしますから，叱り方の違いがあるのかもしれません。

小松　だとしたら，叱り方のトレーニングをしなきゃいけない（笑）。

井部　そうですね。

――医療事故や訴訟をめぐる立場の違いはいかがですか。

小松　医師は訴訟で辞める人は実際にはそんなにいなくて，訴訟よりも患者との行き違いのほうが辞める動機としては大きいでしょう。訴訟に至らないトラブルがすごくありますから。

井部　新人看護師の場合は，ヒヤリハット（インシデント）報告を書いて，医療事故が恐くなって辞める場合があります。恐怖感が先に立つというのでしょうか。看護職は潔癖な人が多いので，「人の役に立とうと思っていたのに，自分の未熟な仕事で迷惑をかけるのではないか」という，不安を払拭できなくて辞めることがありますね。

小松　日本看護協会の調査（2004年）でも，新卒看護職員の辞めたいと思う理由として，「医療事故を起こさないか不安」や「インシデント報告を書いた」が上位にあがっていましたね。

――そうした際に「病院上層部や管理者の理解がなくて辞める」というケースが共通してありますか。

小松　かなりあると思います。医師の場合は，病院長が赤字削減にあまりに一生懸命になりすぎてしまうと，現場との齟齬が大きくなる。「院長との確執で辞める」ということはよくあります。今いちばん危ないのが，地方公共団体の病院でしょう。議員が地域住民の代表みたいなもので，自分の支持者である患者側からの苦情が来ると，そのまま病院に伝える。院長はほとんど抵抗せずに，そのままを現場に伝える。それで現場の士気が落ちて，大量離職につながる。

井部　看護の場合，ただでさえ不安な心境の新人が何か失敗したうえ，指導者から容赦ない注意をされると，“再起不能”になってしまうことがあります。臨地実習で，教員や指導者の言葉がトラウマとなる学生もいます。

急性期病院で働き続けるのは変な人？

井部　私は以前，「新人看護師の早期退職は，理不尽な苛酷さのアラームかもしれない」と書いたことがあります（註2）。勤務医の「立ち去り型サボタージュ」と最初は似ていると思ったのですが，こうして分析するとけっこう違う気がしますね。

小松　看護師は医師と文化が違っていて，おそろしく真面目な人が多いですよね。相手ではなく，自分ばかりを責めるタイプの人がいて，それもちょっと問題ではないでしょうか。

井部　開業する勤務医はそうではないのですか。

小松　違うと思います。自分を責めるがゆえに辞めるのではなくて，怒り心頭に発して，あるいは絶望して辞めてしまうほうが多い。

――医師は開業しますが，看護師は辞めてどこへ行くのでしょうか。

井部　しばらく看護の仕事に就かない人も多いです。海外旅行に行ったり，さすらったり（笑）。

小松　辞めて語学留学する看護師はかなりいますね。帰国したら現場に復帰する人も多いみたいですけど。

井部　高齢者施設に移ったり，地域のクリニックに勤めたりして戻ってくる人もいます。ただ，それは消えかかった炎がもう一度ワッと燃えるのではなくて，細々と燃える感じです。それはそれでいいのかもしれませんけど。

小松　そもそも，急性期病院で働き続ける人はけっこう変な人ですね（笑）。私も，自分ではそんなに元気なほうだとも勤勉なほうだとも思っていなかったのですが，毎日12時間以上働いて，休日も病院に出ている。これはやはり普通じゃない（笑）。

井部　たしかにそうですね。私たち看護師も，そういう医師が普通だとつい思ってしまうのですが。

小松　だから「それを人に求めるな」と，うちのワイフにしょっちゅう言われます（笑）。

井部　先ほどの「新人看護師の早期退職は，理不尽な苛酷さのアラーム」の前文でも書いたのですが，「看護師たちの生来の使命感である“患者のためという呪縛”によって看護サービスは成り立っている」と感じます。

小松　本当にそうだと思います。だけどそういう“呪縛”は，患者から無理なことを言われると簡単につぶれます。もうちょっと別な支え方，モチベーションと論理を立てておかないと。

■医療再生への活路を探る

責任を負うならば権限もある

井部　看護教育の中では，患者に尽くすことが絶対的価値のように教える傾向があるのですね。ちょっと自戒を込めて言っているのですけど。

小松　医師の場合は解剖学も生化学も，情緒がまったく入ってこないですからね。看護師が患者に尽くすこと自体悪いことではありませんが，しかし自分のことも考えないといけない。患者との距離感が必要です。

井部　私が看護大学に入った頃，講義の時に患者のことを語りながら涙する教授がいたんですね。“私は学問をしに来たのになぜ涙をこぼさなければいけないのか”と驚きました。非常に情緒的な世界なのだとわかりました。医師と看護師では習ってきた学問が違うのに協働しているから，誤解が生じるんでしょうね。

――医師が看護師とのストレスで辞めるかどうかわかりませんが，看護師は医師とのストレスで……。

井部　辞めます。

小松　辞めていると思います。看護師の立場が弱いんですね。いまはだいぶ変わってきましたが，昔はもっとひどかった。特に医療事故が起きた場合，看護師が当事者になることが多いですね。医師が処方を書き間違えてもどこかでチェックされて引っかかりますが，看護師のミスは直接事故につながる。しかもたびたび刑事事件になっています。今の司法と自分を責める看護文化の相性がよすぎる。簡単に有罪になります。刑事責任まで問われるのですから，医師が変なことをやったら問いただす権利が，看護師には当然あるわけです。

井部　疑義照会の義務は，薬剤師にはありますが看護師にはありません。異議を申し立てるにしても，勇気があって能力のあ...