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第3363号 2020年3月16日


フランス医療制度のいま

[第2回]公的緊急医療サービス:SAMU

奥田 七峰子(日本医師会総合政策研究機構フランス駐在研究員/医療通訳)


前回よりつづく

救急車はさながらミニICU

 仏国の公的緊急医療サービスであるSAMU(Services d’Aide Médicale Urgente)は,各県に1か所以上,全国105か所設置されている。全国共通のダイヤル15に電話するとSAMUにつながる。SAMUが送り出す救急車(SMUR)の中はミニICUのようになっており,患者に必要なクリティカルケア(例:トロポニン測定→ヘパリン,人工心肺,蘇生,外科処置等)を車内で施しつつ病院に搬送できる(写真)。

写真 (上)SAMUのコールセンター内。(下)SAMUの救急車(SMUR)内。さながらミニICUのようになっており,搭載されたECMOやエコー撮影機器などを用いて搬送中から車内で処置が施される。

 搬送先の病院では担当医とスタッフがオペ室や病室を既に確保してスタンバイしており,ERを通らずにそのまま即治療に入る。搬送前に行う専門医とのベッドを確保するレギュレーションも,現場に駆けつけて初めの診断・処置を行うのも必ず医師で,パラメディックではない。搬送先は現場からの距離よりも機能重視で選ばれるため,転送はゼロ。

 ECMO(体外式膜型人工肺)は,通常手術室や集中治療室で使用される人工心肺だが,75歳未満で一定の条件を満たす患者に対してはSMUR内でも積極的に導入するようになった。これまで4%だった救命率が導入後改善した。さらに30%が後遺症なく治癒するようになった。このような高次の救命救急がSAMUの最大の存在意義で,もちろんそれを最優先にすべく効率的なシステムになっているのだ。

医師のトリアージュで転送ゼロを実現

 SAMUの特徴は,高機能のドクターズカーもさることながら,トリアージュと呼ばれるSAMUコールセンターでの患者優先度選別のシステムが筆頭に挙げられる()。患者からの電話を最初に受ける電話オペレーター(基本的な医療教育を受けており,元臨床看護師などパラメディックがリクルートされることが多い)が,現在いる場所・電話番号・保険情報と主訴を最初に尋ねる。この後,全ての電話を必ず医師に渡し,医師が症状を詳しく聞き出す。

 仏国の公的緊急医療サービスSAMUのコールセンターにおけるトリアージュ(クリックで拡大)
日本の「119番」に相当するのが,仏国では「15番」。15番をコールするとSAMUにつながり,原則全例医師によるトリアージュが行われ,緊急性が判断される。(A)特に救命の必要があると考えられるケース(いわば三次救急相当)はSAMUから救急車(SMUR)が出動する。SMUR内で一通りの救命処置・外科処置が行われながら,SAMUが電話で調整した搬送先の医療機関へ向かう。(B)緊急性はあるが重症度は高くない二次救急レベルのものは消防救急車が出動する。(C)緊急性がないと判断された場合は民間対応となり,民間医療搬送タクシーや,医師の有料往診サービス等に誘導する。(D)医療ニーズよりも社会福祉的ニーズが強い場合は福祉的救急システムであるSAMU Socialと連携しつつ,SMAUの医師も対応する。

 救急医同乗で救急車を現場に向かわせる必要があると医師に判断された場合(≒日本での三次救急),現場に赴いた医療職が,患者から電話で収集した情報を実際に確認して臨床情報をSAMUへコールバックし,現場に出向く医師・コールセンターでトリアージュする医師・その日の勤務ローテートで替わる医師が協働して最適な医療機関を探す。ただ単にリアルタイム情報を見てコンピューター画面で探すのではなく,コールセンターの医師が受け入れ先候補の病院の医師に電話で状況を直接説明し,受け入れの可否を確認した上でSMURに搬送ゴーの指示を出す。このため,搬送先からの転送はゼロ,ERを通らずに病棟の手術室やカテーテル室,集中治療室に直接運べる。現場からの距離としては最短ではなくとも,ERを通らない・転送がない点を考えた仏国式は効率が良く,米国と比べ脳血管疾患での救命成績も高いという。

 このコールセンターには電話オペレーター,医師(General Practitioner,小児科医,循環器科医,救急専門医など)が常勤している。緊急ではないと判断された患者には,電話での医療相談や,消防救急車(≒日本の一般的な救急車),民間の有料往診公認サービスSOS Médecins,民間医療搬送タクシー等の利用を案内し,他の非救急医療的機関へ誘導する。

 逆もしかりで,救命救急ほど切迫していないと思われて消防救急車やSOS Médecinsに連絡の入った患者にその実救命救急の必要があった場合には,SAMUに連絡が入る。電話をかけてくる患者には医療知識がなく判断が難しいため,SAMUへの連絡調整は各機関によって行われることが多い。

 その一方で医療ではなく,例えば冬季の路上生活者の凍死防止や独居老人の徘徊など,社会福祉的な要素を持つケースにはSAMU Socialと呼ばれる福祉的救急システムが発動する。SAMU Socialではソーシャルワーカー,赤十字,行政との連携を図りつつ,SAMUの医師自らも活動に参加している。救急車が必要でなくても医師のアドバイスを必要とする患者はたくさんいる。社会の医療全般に対応しているシステムと言えるだろう。

 効率的なトリアージュシステムのおかげで,かかってくる電話の多くは救急車出動の必要がなく,他の一次・二次救急的医療機関との連携,あるいは電話相談のみで済む。210万人のパリ市民に対して,全体で15台のSMURで充足しているという。SMURは三次救急に特化していると考えられるため日本の救急車台数と一概に比較することに意味はないが,学ぶべき点は多くあるだろう。

 なお,医師が必要と判断して救急車で送られた場合には,医療費は全額保険でカバーされ,国民皆健康保険である患者の自己負担はゼロであることも補足しておく。

ロジカルな医療体制を構築する

 日本の医療職者と幾度かSAMUの視察訪問を重ねた後,どうしても一つだけ疑問が浮かんだ。世界に誇る救命率の高さを効率的に支えるこのトリアージュの段階で,ヒューマンエラー,電話口でのミスジャッジはないのか? 訴訟はないのか? 尋ねることが憚られる質問を不躾に投げてみた。これに対するSAMUの副責任者Carli Perre教授の回答を紹介しよう。

 「訴訟はゼロではない。マスコミを騒がせたことも過去に幾度かあった。しかし救われた命の数とエラーの数を秤に掛け,仏国はSAMUの必要性を再確認し,その存続を決めた。当然,システムの改善は続けている。例えば,今ではどんなに軽症と思われる訴えであっても,電話オペレーターは必ず電話を医師に渡す。医師が判断した,という事実が重要。医師の判断に対する責任はSAMU全体で請け負う。一方で,もし全ての電話に医師同乗の救急車を送っていたらどうなるか? 医療経済上あまりにも非合理的で,本当に救命救急車を必要とする患者への対応が遅れる可能性すらある」。

 この考え方は,日本と仏国の医療を比較する際によく見られる考え方の違いを非常にわかりやすく表す。仏国では2018年から11種のワクチン接種が義務化された。予防接種に対する考え方や政策の違いにも共通する「救える命の数が圧倒的に多いのであれば,国は制度として推し進めるべき」だという仏国の考え方である。いかなる場合にも,医療にリスク・ゼロは存在しない。一方で,リスクをゼロにするためにあまりにも非効率なシステムを許す余裕は仏国にはないのだ。

 さすがデカルト,パスカルの国。ワクチンに関してはパスツールの国。そのどこまでも積極的かつロジカルな姿勢には,学ぶものが多くある。

つづく


おくだ・なおこ氏
日本医師会総合政策研究機構フランス駐在研究員。1992~2004年American Hospital of Parisにて医療通訳として勤務。https://www.naokookuda.frhttps://www.facebook.com/naoko.okuda.54にて仏国の医療制度について発信中。MAIL:naoko.okuda◎gmail.com(メールを送る際,◎は@に置き換えてください)

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