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第3355号 2020年1月20日


【寄稿】

低栄養評価ツール
GLIM基準を心不全診療に生かす

木田 圭亮(聖マリアンナ医科大学薬理学准教授)


 これまでの循環器領域の栄養管理と言えば,高血圧,糖尿病,脂質異常症,肥満など,生活習慣病の改善やメタボリック症候群に対する栄養管理,つまり「痩せるための栄養管理」が二次予防の観点から求められ,カロリーや塩分を制限する栄養指導がなされてきた。

 一方で,心不全は低栄養,サルコペニア,心臓悪液質など,「痩せ」が予後不良であることが知られており,obesity paradoxと呼ばれている。そのため,心不全では「いかに太るか」が課題であり,太るための栄養指導へ向けたパラダイムシフトが重要である。

心不全診療における栄養分野のエビデンス構築を

 これまで心不全領域では,心臓リハビリテーションとしての運動療法が注目を浴び,多くのエビデンスが蓄積されてきたものの,栄養分野のエビデンス構築はまだ道半ばである1)。2018年に日本心不全学会から発表された『心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント2)では,心不全の栄養に関する既知と未知について,ある意味,問題提起がなされたと言えよう。

 心不全患者に対して推奨される運動療法のみを行うだけでは患者はより痩せてしまうリスクがあり,栄養補給なしの運動療法は一種の「修行」となってしまう。すなわち,心不全における運動療法と栄養療法は,切っても切り離せない関係なのである。そのため近年は,心不全の痩せや低栄養の原因と叫ばれるサルコペニア,心臓悪液質,そして,心不全と腸内細菌叢との関連などについても研究が行われ,栄養分野のエビデンス構築がめざされている。

心不全における低栄養の原因

 心不全では,筋タンパクの異化と同化のバランスが容易に崩れるために低栄養となるリスクが高い(図1)。さらに,心不全増悪などによる急性心不全の入院では,慢性心不全の場合と比較して,①炎症性サイトカイン,カテコラミン系,ナトリウム利尿ペプチド系のさらなる活性化によるタンパク質異化,脂肪分解の亢進,②努力呼吸による呼吸筋仕事量の増加,③肝うっ血によるアルブミン生成低下,④腸管浮腫による栄養素の吸収低下,⑤食事摂取量の減少などの理由からサルコペニアを引き起こしやすい2)。急性心不全の病態は時間軸を意識して,より早期にうっ血と低心拍出を解除することが重要である3)

図1 心不全における低栄養の原因
心不全では,種々の問題により栄養素の供給が減少しやすいにもかかわらず,エネルギー需要は増大する。そのため負のエネルギーバランスになりやすく,筋タンパクの異化が亢進する。

 一方で,過度な食事(カロリー)制限もしくは絶食による栄養不足,必要以上の安静による筋肉量の減少は医原性サルコペニアを引き起こす。心不全を恐れるあまり,長期臥床となることで,循環器病棟では医原性サルコペニアに陥るリスクが高い。そのため多職種による心不全チームで介入したい課題であり,特に栄養面で着目したいのは塩分摂取量のコントロールである。

 心不全の病態において過剰な塩分摂取は,増悪のリスクであることは間違いないものの,高齢者では塩分制限による食欲の低下,食事摂取量低下を招く可能性もあり,摂取量のさじ加減については栄養状態を考慮しつつ,塩分制限を解除することも必要となる。例えば,1日当たりの減塩目標値である6 gの食事を提供した場合でも,患者が半分しか食べられなければ塩分摂取量は3 gであり,塩分10 gの食事を提供したとしても,6割の摂取でようやく6 gの摂取量となる。

 カロリーやたんぱく質摂取についても同様で,より質の高いたんぱく質やアミノ酸を多く含む栄養剤やサプリメントなどの活用が低栄養を防ぐ一助となる。分岐鎖アミノ酸の一種であるロイシンは,特に筋タンパクの合成を刺激することで,サルコペニアの改善が期待されている4)

GLIM基準を用いた低栄養状態の評価

 ここまで述べてきたように,心不全の病態把握には栄養状態の適切なアセスメントが必要となる。これまで栄養評価方法として,採血による血清アルブミンやトランスサイレチン(プレアルブミン)などの血清タンパク指標を用いたスクリーニング方法が用いられてきた。しかし,血清タンパクは栄養状態以外にも,体液貯留や炎症などの影響を受けやすいために,血清タンパク単独で栄養評価を行うことには適しておらず,予後指標の一つととらえるほうが妥当だと筆者は考える。

 他方,血清学的指標を用いない栄養評価方法として,簡易栄養状態評価法(MNA®)およびMNA®-Short Form,GLIM(Global Leadership Initiative on Malnutrition)基準5)図2)が存在する。このGLIM基準は,2018年に提唱された,世界規模では初となる低栄養に関する診断基準であり,心不全における低栄養の評価でも活用が期待されている。以下,GLIM基準による低栄養の評価法を説明する。

図2 GLIM基準に基づく低栄養の評価フロー(文献5より)

 GLIM基準による低栄養の診断は,スクリーニングとアセスメント/診断(重症度判定を含む)の2段階で行われる。スクリーニングでは,主観的包括的アセスメント(SGA)やMUSTなど,各国でこれまで妥当性が検討されてきたツールの使用を推奨している。アセスメント/診断の面では,現症(phenotypic criteria)の3項目と,病因(etiologic criteria)の2項目から評価し(図3),現症のデータから2 段階の重症度を判定する(図4)。

図3 GLIM基準の診断項目(文献5より)
現症と病因どちらかに1つ該当した場合は低栄養リスク状態,現症と病因どちらにも該当する場合は低栄養と診断される。

図4 GLIM基準による重症度判定(文献5より)
1つでも該当すれば中等度または重度の低栄養と判断する。

 最終的には,病因にしたがって①慢性疾患で炎症を伴う低栄養,②急性疾患あるいは外傷による高度の炎症を伴う低栄養,③炎症はわずか,あるいは認めない慢性疾患による低栄養,④炎症はなく飢餓による低栄養(社会経済的や環境的要因による食糧不足に起因)の,炎症に関連する4つに分類される。

 GLIM基準におけるBMI,体重減少や骨格筋評価は,うっ血や浮腫の影響が強い場合には注意を要し,浮腫を認めない,あるいは少ない安定期の体重・筋量を用いることが重要である。また,サルコペニアの診断に用いる下腿周囲長で浮腫を認める場合は補正を要する6)

 より多くの医療者へ情報提供,そして問題提起をするため,2020年2月に開催される日本臨床栄養代謝学会では,日本心不全学会との合同シンポジウムを初めて開催する。次回の心不全ガイドラインの改訂までには,心不全の栄養に関するより質の高いエビデンスを構築していきたい。

参考文献・URL
1)Int Heart J. 2015[PMID:25740580]
2)日本心不全学会ガイドライン委員会(編).心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメント.2018.
3)J Am Coll Cardiol. 2017[PMID:28641794]
4)サルコペニア診療実践ガイド作成委員会(編).サルコペニア診療実践ガイド.ライフサイエンス出版;2019.
5)Clin Nutr. 2019[PMID:30181091]
6)Geriatr Gerontol Int. 2019[PMID:31397070]


きだ・けいすけ氏
2001年聖マリアンナ医大卒。聖マリアンナ医大病院リハビリテーションセンター長,および循環器内科顧問医を兼務する。近著に『ナースが知りたい心不全のキホン』(メディカ出版)。
TwitterID:@CaseK_SMU