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第3343号 2019年10月21日


ケースでわかる診断エラー学

「適切に診断できなかったのは,医師の知識不足が原因だ」――果たしてそうだろうか。うまく診断できなかった事例を分析する「診断エラー学」の視点から,診断に影響を及ぼす要因を知り,診断力を向上させる対策を紹介する。

[第10回]診断エラーの新たな要素「過剰診断」

綿貫 聡(東京都立多摩総合医療センター救急・総合診療センター医長)
徳田 安春(群星沖縄臨床研修センター長)


前回よりつづく

ある日の診療

 先日,私は非喫煙者の30歳男性の診察を行った。下痢が先行した後の腹痛で,身体所見上は腹痛の局在が明瞭ではなかった。臨床的には胃腸炎の診断と思ったが,本人からの強い要望もあり腹部造影CT検査を行ったところ,腹部に問題はなかったが肺野に5 mm台の結節影が認められた。後日呼吸器内科へ紹介したところ3か月後にフォローアップとなり,そのときには結節影は消失していた。この事例の顛末についてどう解釈したらよいか悩んだ私は,指導医に相談することにした。


過小診断だけが診断エラーではない

 診断エラーの領域では,適時に診断に至れないなどの過小診断に関する問題が今までは多く取り上げられてきた。しかし近年,過小診断から見ればコインの裏表とも言える過剰診断(overdiagnosis),特にその背景にある過剰検査が大きな問題として着目され,これを診断エラーの中に含めて考えるべきとの意見が出てきた1)

 過剰検査は,①無症状の患者に対して行われる,推奨されないスクリーニング検査,②症状や徴候のある患者に対して行われる,必要以上の検査とされている2)

 過剰診断は,その診断や関連した治療が患者に利益をもたらす可能性が低い,または必要のない診断が付けられた場合に一般的に使用される用語である3)。もともとはがん検診の文脈で使用されることが多かったものの,最近では幅広い領域において使用される。

 過剰検査,過剰診断,さらに過剰治療は,医療の質管理上の問題ととらえられる。不要な検査や治療によって身体的危害,副作用,生活の質への悪影響,個人の医療費増加,医療システム資源の無駄使いや無駄な機会費用を生む可能性がある4)。過剰診断により懸念される内容としては以下がある5)

・スクリーニングでの過剰診断により意図しない結果が生じる(例:乳房スクリーニングでの上皮内乳管癌の発見)
・患者利益に関するエビデンスのない心血管リスク管理(高血圧治療など)について治療閾値が低下する
・(特に多疾患併存に関して)多剤併用のリスク
・適用が推奨されないはずの母集団に対してガイドラインが適用される
・患者個人の希望と,医療安全管理の視点での推奨が対立する
・『Good medical practice』で推奨されるshared decision makingが行われないことがある
・より高いニーズを有する患者への介入時間が短くなる

 実際に英国では,英NHSのhealth check(健康診断)が,罹患率や死亡率に影響を与えないとの証拠があるにもかかわらず,代謝性疾患対策として経済的インセンティブをもって全国的に導入されて問題になった事例などがある5)

 米国の研究では,医師は21%の医療的なケアが不必要なものと感じ,分類別では,処方で22%,検査で25%,処置で11%ほどである6)。日本におけるデータの数は少ないが,日本の医師たちも20%程度の医療的ケアにおける検査が過剰なものであると認識しているとの報告7)がある。日本においても,過剰検査による過剰診断が存在すると予想される。

検査の適正な使用と診断プロセスの改善

 検査の使用に関して診断プロセスを改善する方向性は2つある8))。第一は,危険な疾患について,必要な検査の不適用や治療の過小使用を改善して偽陰性を減らす(矢印①)ことで生命予後を改善する(ただし,コストが増える可能性もある)。もう一方は,良性疾患に対しての不適切な検査や治療の過剰使用の改善によって偽陽性を減らし(矢印②),コストと患者利益の双方を改善させる方向がある。

 診断改善のための方略(文献8改変)(クリックで拡大)
危険な疾患(集中的な診断調査または治療を必要とする)と良性疾患(集中的な診断調査または治療を必要としない)の区別を想定すると,実際の病態と医療者の評価で4象限に分類できる。診断の改善には,偽陰性の減少(矢印①)と偽陽性の減少(矢印②)の2つの方略が考えられる。矢印①は危険な疾患を正しく診断・治療することで患者の生命予後を改善するが,コストが増加する可能性がある。矢印②では,不適切な検査・治療を削減することで,患者への過剰診断の悪影響を排除しつつコストカットも行うことができる。

 これらの組み合わせにより,高品質で低コストの価値が高い診断が可能になる。冒頭のケースの過剰診断で調整されるべきは②であり,こちらについての方略を考えることが重要である。

過剰診断をどう認識し,対応するか?

 しかしながら,個別の診療から過剰診断を認識するのはなかなか難しい。過剰診断は,後ろ向きに,また人口ベースで認識されるものだからである。

 とはいえ身近な範囲で過剰診断を認識しやすい事例にincidental diagnosisがある。具体例を見てみよう。

・90歳男性の腹痛診療で腹部CTを撮影したところ,肺に結節影が偶然見つかった
・40歳男性の腹痛診療で尿管結石を疑い腹部CTを撮影したところ,腸管壁の肥厚が偶然確認され,後に潰瘍性大腸炎の診断に至った

 以上のように,「担当医が予想していなかった診断」に偶然たどり着いてしまうことは臨床現場ではよく認められる。このような事象について,有病率の確認,検査や診療手順の妥当性などを振り返らずに今後の診療を行うと,自身の診療を振り返る機会を得られずに過剰な検査や診療行為の繰り返しに至る可能性があるとわれわれは危惧しており,啓発活動を行っている9)

 このような臨床現場での診療意思決定における有用な概念としてdiagnostic calibration(診断における較正)の概念10)が出てきた。一般に,診療の正確性に自信を有していない医師は過剰に検査を行い,自信を有している医師は患者の訴えを過小評価しやすいとされる。診断プロセスの振り返りを行うことで,診療過程が妥当なものだったかを省みて,過剰診断や過小診断に揺れ過ぎた場合には次回以降の診療において検査の適用判断を意識的に行うなどして較正する。Diagnostic calibrationによって妥当な診療につなげる過程を経ることが,臨床現場における医療職,また医療チームの診療プロセス,意思決定の改善につながると予想される。

診療その後

 指導医は,本症例の振り返りカンファレンスを提案した。診療チームのメンバー,放射線科医などが集まり,議論を行ったところ,

・放射線検査のメリット,デメリット,コスト
・非喫煙者の30代男性が肺がんを有する確率(有病率)
・診断的な価値の少ない検査に対する考え方,患者への説明の仕方

などが議題に上がった。

 今回の事例は,小腸型の腸炎の暫定診断でそもそも問題がなく,CT検査の適用がなかったこと,患者に対して検査適用がないことを明確に伝える必要があったこと,過剰検査・診断の問題点に習熟する必要があることについて,チームで学習することができた。私自身は,検査の適用判断を次回の課題に据え,適用外検査を望む患者に出会った際の説明の方法を勉強すると決めた。

今回の学び

・過剰診断も診断エラーの一部としてとらえる必要がある。
・過剰診断は,身体的危害,副作用,生活の質への悪影響,個人の医療費の増加,医療資源の無駄使い,無駄な機会費用を生む可能性がある。
・現場での過剰診断の問題を考えるにはincidental diagnosisの事例などに対する振り返りを行うことが大切で,診療プロセスにおける過剰診断・過小診断のバランスを取る意味でdiagnostic calibrationを意識的に行う必要がある。

つづく

参考文献・URL
1)Diagnosis(Berl). 2015[PMID:26955512]
2)Am J Med. 2014[PMID:24269325]
3)Preventing Overdiagnosis. Overdiagnosis.
4)BMJ Qual Saf. 2018 [PMID:29572297]
5)Royal College of General Practitioners. RCGP Standing Group on Overdiagnosis.
6)PLoS One. 2017 [PMID:28877170]
7)J Gen Fam Med. 2018 [PMID:29600125]
8)Society to Improve Diagnosis in Medicine. The Roadmap for Research to Improve Diagnosis, Part 1:Converting National Academy of Medicine Recommendations into Policy Action. 2018.
9)鵜木友都,他.Incidental Diagnosisを適切に振り返ろう――ラッキー診断症例とover diagnosisの狭間で.第19回日本病院総合診療医学会学術集会.2019.
10)JAMA. 2017 [PMID:28828468]

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