医学書院

検索
HOME週刊医学界新聞 > 第3310号 2019年02月18日



第3310号 2019年2月18日


Medical Library 書評・新刊案内


脳の機能解剖と画像診断 第2版

Heinrich Lanfermann,Peter Raab,Hans-Joachim Kretschmann,
Wolfgang Weinrich 原著
真柳 佳昭,渡辺 英寿 訳

《評者》森 墾(東大大学院准教授・放射線診断学)

脳の機能解剖と立体的な位置関係が統合的にわかる

 脳解剖の理解は神経連絡に尽きる。つまり神経機能解剖の理解が目的である。では,神経核がどこにあって,それをつなぐ神経線維がどう走行しているか,マクロ解剖の知識があればそれで十分であろうか。残念ながら画像検査には不十分である。脳に限らず,生体などの立体構造を機械的に切った場合の断層像を理解するのは意外と難しい。想像していた解剖学的な位置関係と,画像上の断層像での実際の描出との齟齬にビックリすることもしばしばである。これは,なまじ機能解剖を知っているせいで,親しみのある解剖学的構造は大きく,近くあるように感じてしまっているせいかもしれない。

 この機能解剖と立体的な位置関係との統合の架け橋として本書はとても有用である。われわれが本当に知りたいのは機能解剖であるが,そのためには実際の位置関係をミリ単位で追った断層像での理解が非常に役に立つのである。単なる図譜やアトラスだけの類書と異なり,そこに意味を与える機能解剖の詳細な解説を含むのが本書の大きな魅力といえる。

 もちろん本書にも改善点はある。例えば,学術用語は学派によって使い方に多少の差異がある。Reid平面(Reid基準線)の基準点は「眼窩下縁と外耳孔中点(p.6)」であると記載されているが,通常は「外耳孔上縁」を使用する1)。Wikipediaにも「外耳孔中点」と誤記されているが,言葉は時代によって変化するので,字義の幅は許容すべきなのかもしれない。ただし,翻訳本ゆえの記述であろうが,CT検査で上眼窩後頭下線が「主流になっており(p.6)」という記述は看過できない。確かに水晶体への被曝を低減させるために上眼窩後頭下線をCT基準面として採用している日本の施設もあるが,決して主流ではない。多くは眼窩外耳孔線(OML, orbitomeatal line:眼窩中点-外耳孔中点)を模した外眼角耳孔線(CML, canthomeatal line:外眼角-外耳孔中点)で撮像している。したがって,CT解剖アトラスとしてこの書籍を参照する場合は仰角にかなりの差があることを考慮しなければならない(臨床で使用する横断面と書籍の図譜とが一致しない)。

 一方,MRI検査に関しては前交連-後交連線(両交連面:AC-PC line)を基準面に採用しており評価できる(脳幹についてはMeynert軸に垂直な断面)。脳の図譜として頭蓋骨ではなく脳実質の解剖学的構造を基準とするのは極めて妥当だからである。ただし,その根拠として「(無作為抽出試験にて)外眼角耳孔面と両交連線との角度は2度以下とされている(p.6)」からMRIとCTでの横断面がほぼ一致するかのように記述しているのは正確ではない2)。細かいことをいうとTalairach両交連面の基準点は前交連上縁-後交連下縁,Schaltenbrand両交連面は両交連の中点が定義であるが,どちらであれMRIで採用されている両交連面とCTでの外眼角耳孔線に大きな角度差があるため各施設で困っているのが現状である2)

 CT基準面の採用に改善点はあるものの,われわれの知りたい神経機能解剖と画像上での描出との架け橋となる貴重な書籍であることに変わりはない。日常臨床で困った際に,折に触れて立ち返るために常にそばに置いておくべきであろう。

参考文献
1)World federation of neurology. Problem commission of neuroradiology. Brit J Radiol. 1962;35(415):501-3.
2)Weiss KL, et al. Clinical brain MR imaging prescriptions in Talairach space:technologist- and computer-driven methods. AJNR Am J Neuroradiol. 2003;24(5):922-9.

A4・頁552 定価:本体20,000円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03551-4


症例で学ぶ脳卒中のリハ戦略[Web動画付]

吉尾 雅春 編

《評者》森岡 周(畿央大大学院教授・理学療法学)

臨床で脳画像をどう見るべきかを提案してくれる良書

 脳卒中は脳の病気である。しかし,旧体系の理学・作業療法は脳を知らずとも,脳を意識せずともできていた。誤解を恐れず述べると,運動器疾患であろうが脳損傷であろうが,そのほとんどが関節を動かし,筋力を増強させ,基本動作を練習する。障害像が異なったとしても,実施内容にさほど違いを見いだせない。この問題の背景には,脳の知識が不十分であること,知識を持っていたとしても,それが臨床に役立てられていないことが挙げられる。本書はそれらの問題を払拭してくれる。

 本書は吉尾雅春先生(千里リハビリテーション病院副院長)を旗手とする同病院スタッフが行った脳卒中患者に対するリハビリテーションの結晶である。前半は脳の機能解剖と脳画像の解説に割かれている。通常,機能解剖に関しては,それに詳しい教育研究者が著わすことが多いが,本書は臨床に従事している理学・作業療法士がこれを書いている。そして,機能局在にとどまらず,神経経路からシステムとして脳をとらえる必要性を説いている。脳は直接損傷されていない領域も機能不全を起こすことが当たり前であり,その経路・線維も視野に入れて病態をとらえ介入すべきであるという,著者らの強い意識を感じ取ることができる。そして,この程度の機能解剖は臨床で知っていて当然と言わんとばかりの著者らの気概を感じる。同時に教育機関に対する「ここまでは最低でも教えなさい」という強いメッセージを感じる。

 後半を構成するのが症例報告である。11人の患者が登場するが,その構成としては,「脳画像から『障害像』を考えてみよう」と実際の画像情報からスタートするところに特徴がある。これはバイアスなく画像から病態を想像するトレーニングになるし,機能解剖をきちんと理解できているかがここで試される。そして現象の記述,病態の解釈,プロブレム・リストへと進む。このプロブレム・リストを見た際,私は「やっとこの時代が来たか」と肯定的にうなずいてしまった。これまでの症例報告では,現象を読みとくためにきちんと検査が遂行されていても,結局は個人の病態が見えない「関節可動域制限」や「筋力低下」などが列挙されることが多かった。しかし本書は,例えば「右上縦束損傷→左半側空間無視」などと,画像と現象を「対」にしてとらえている。つまり,画像がアクセサリー情報ではない。その後には臨床像と画像情報に整合性があるかないかがきちんと解釈されている。そして病態をとらえやすいように,QRコードを用いて動画が提供されるといった工夫がされている。

 リハビリテーション領域において脳科学を推し進めてきた私にとって,本書はそれをしてきてよかったと思わせる産物である。あえて注文するならば,早速改訂に向けて,それぞれの症例報告が査読に耐えられる内容へと進化するために,何がスペキュレーティブで何がそうでないのかを議論を重ね,次へと準備していただきたい。なぜなら,リハビリテーションの発展は症例報告にかかっているのだから。いずれにしても,リハビリテーション関連職種の皆さまに手に取っていただきたい良書として自信を持って薦めることができる。

B5・頁224 定価:本体4,000円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03683-2


患者と家族にもっと届く緩和ケア
ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本

森田 達也 著

《評者》新城 拓也(しんじょう医院院長)

過去に亡くなった患者と身につけた知恵を,今を生きる患者に伝える

緩和ケアの原体験

 気が付けば医師になって20年,私は自分の専門分野を持つ幸運を得ました。過去に何度も自分のキャリアの節目となる機会がありました。その機会はいつも診療を受け持った患者がつくってくれた天の配剤ばかりでした。

 私が緩和ケアの魅力に取りつかれるきっかけとなった一人の患者のことを今でも明瞭に思い出すことができます。その患者は,肺がんの骨転移で相当な痛みで苦しんでいました。上司に相談しながらその患者の治療を受け持っていた私ですが,痛みの治療がうまくできず,「痛いと言ったときにソセゴン®を注射する」という今では考えられないような幼稚な治療を繰り返していました。

 緩和ケアに関する一冊のテキストを購入し,その中に書いてある治療を見よう見まねで,その患者のために実践しました。初めて,モルヒネを大型のシリンジポンプで持続皮下注射し,数時間もしないうちに痛みがほとんどなくなる体験をしました。患者と私は大いに喜びました。わずかな時間とちょっとした治療でこれほどの威力があるのかと,緩和ケアの面白さに引き込まれていきました。

自分にできることが,患者の苦痛を緩和することにつながる実感を持てる

 緩和ケアの魅力に引き込まれ,実践を続ける中で,うまくいかない体験もするようになってきます。緩和できない苦痛があるという現実を知るのです。そのとき必要なのは,治療の可能性を探ることと,「今すぐ何か工夫できること」を次々に考えつく知恵なのです。『ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本』には,そのような著者の経験と周りの医療者,かかわった患者,家族の経験と知恵が集積されています。著者の考える,一人ひとりの患者に対する細かな配慮を惜しむことなく読者に教えてくれます。

 とはいえ,看護師や薬剤師は治療薬を直接処方することはできません。しかし,医師が処方した薬をどのように使うのか,また薬以外で何をするかは,工夫することができるのです。痛みのある患者に医療用麻薬のレスキュー(速放製剤)をどのようなタイミングで使うか,せん妄患者に排泄ケアをすることで落ち着きを取り戻すことはできないか,呼吸困難の患者に室温や空調を工夫することで症状を軽くすることはできないのかと多くの試みができるのです。さらには,患者との対話で,「ちょっと試してみて,だめなら元に戻せる」と声を掛け,患者の心理的な抵抗を軽減することも身につけるべき知恵として本書には満載されています。緩和ケアにかかわる医療者誰もが,病院であっても在宅であっても,「自分にもできることがある。自分のできることが,患者の苦痛を緩和することにつながっている」確かな実感を持つことができるのです。

 著者が,すでに亡くなっている過去の患者と身につけた多くの知恵は,本書とあなたを通じて,時間を超えて今を生きている患者に伝えられ,救われていくことでしょう。どうかあなたもその伝承者の一人となってください。

A5・頁272 定価:本体2,400円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03615-3


消化器内科診療レジデントマニュアル

工藤 正俊 編

《評者》菅野 健太郎(自治医大名誉教授・消化器内科学)

優れた消化器内科医育成システムの一端が凝縮されたマニュアル

 『消化器内科診療レジデントマニュアル』の書評を,編集の工藤正俊教授から直々にご依頼されたのであるが,正直に申し上げると若いレジデント向けの本書を,すでに現役を退いた評者が評価するのが必ずしも妥当ではないのではないかという思いが交錯し,一瞬逡巡した。評者自身が内科研修を受けたのは半世紀近く前で,当時の教育は上級医の経験に基づく指導に依存していた部分が多かったように記憶している。消化器内科の診断法としては,内視鏡,X線画像検査は導入されていたが,CTやMRIはなく,超音波断層画像もまだ実用的レベルに到達していなかった時代である。薬物治療についても,消化性潰瘍や,肝炎ウイルス治療などにおける病因に基づく画期的な進歩は最近の出来事である。診断や治療の進歩を整理し,合理的な医療を推進するEvidence-based medicine(EBM)の考え方が提唱され,それに基づいたガイドラインがわが国に導入され始めたのも,約20年前からに過ぎない。日本消化器病学会は,単なる知識だけでなく,医療者の相互協力,患者とのコミュニケーションスキル,プロフェッショナリズムなどの医療者に求められる基本的技能(Competency)の習熟を盛り込んだ新しい研修カリキュラムも作成している。

 このような基本的な研修システムが整備された時代にあっても,急激な医学の進歩に対応していくためには,最新の情報が盛り込まれている本書のようなマニュアルは大変便利である。その一例として肝がんの薬物治療を見ると,工藤教授ご自身が臨床試験を担当され,優れた有効性が示された薬剤だけでなく,今後有望とされる免疫チェックポイント阻害薬についても論じられていることには驚かされた。これは,ジュニアレジデントだけではなくシニアレジデントにとっても参考となるように企画されたのかもしれない。ただ,シニアレジデントは外来診療を担当するので,そこで遭遇する機会の多い機能性消化管疾患に関する記述を充実していただければと思うのは欲張りすぎであろうか。例えば,機能性ディスペプシア(FD)では,警告症状の有無の確認,H. pylori除菌治療というアルゴリズムとされているが,FDに対する保険適用を持たないH2受容体拮抗薬やプロトンポンプ阻害薬で不応の場合に除菌治療を行うという記載は改定が必要と思われる。また便秘の治療薬も,胆汁酸吸収阻害薬など新たな薬剤が上市されているので,これらも次版での追記をお願いしたい。

 工藤教授が主宰されている近畿大消化器内科学教室は,臨床のみならず,毎年100編近くの原著論文を発表し続けている学術的な実力も併せ持つわが国有数の消化器内科学教室である。本書には,工藤教授のご指導の下で行われている優れた消化器内科医育成システムの一端が凝縮されているともいえよう。本書が全国の消化器内科レジデントの必携マニュアルとして活用され,版を重ねていくことを期待したい。

B6変型・頁480 定価:本体4,500円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03597-2


認知行動療法トレーニングブック[DVD/Web動画付] 第2版

大野 裕,奥山 真司 監訳
磯谷 さよ,入江 美帆,奥山 祐司,川崎 志保,工藤 寛子,齋藤 竹生,柴田 枝里子,森下 夏帆 訳

《評者》岡本 泰昌(広島大教授・精神神経医科学)

臨場感を持って認知行動療法の一連の流れを理解できる

 日本の精神医学・医療のレジデント教育において精神療法のトレーニングは,熟練した上級医の診療に陪席した際の経験,その道に秀でた精神療法家が執筆した書物や講演会・研修会を通じて蓄えられ知識をもとにして,目の前の患者さんに向き合った実際の自己の精神療法の体験の積み重ねによって行われていることが多い。一部のレジデントは幸運にも熟練した上級医によるスーパービジョンといった系統立ったトレーニングを受けているかもしれないが,多くのレジデントにそのような機会は与えられていないのが現実であろう。これに対して,米国における精神科レジデントの精神療法の研修内容をみると,施行できる技法として,支持的精神療法に加え,認知行動療法も要求されており,研修方法として上級治療者の治療への陪席,逐語,録音テープ・録画ビデオを利用したスーパービジョンが明確に規定されている。

 本書が米国で刊行されるきっかけは,この精神科レジデントの精神療法のトレーニングの中で認知行動療法が必須化されたことである。第一線の認知行動療法の治療者でもあると同時に,さまざまな認知行動療法の効果検証を行っている一流の研究者でもある本書の著書らは,「認知行動療法の中心的なスキルを学ぶことができる使いやすい手引書を提供し,読者がこの治療法を実施する能力を獲得できるように手助けすること」を目的として本書を出版した。そのため本書は米国精神医学会の出版局による認知行動療法の教科書的な書籍と考えられている。

 本書の特筆すべき点は,認知行動療法の重要なエレメントや治療技法が,単元ごとにまとめられ,それぞれの単元に対応するビデオ動画が収められていることである。しかもビデオ動画での会話の様子が本文中にも多く使われ,会話の意図やその背景がすんなり理解しやすい形式となっている。ビデオ動画には監訳者・訳者の工夫により適切な日本語字幕がついているため,海外のこの手のビデオ動画にありがちな違和感を感じることがなくスムースに視聴することができる。まさに熟練した認知行動療法の治療者の診療場面を,詳細なわかりやすい解説付きで陪席している感覚に近い(しかも何度も見返すこともできる)。

 米国とは異なり,実際に認知行動療法の診療場面に同席できないわが国の多くの精神科レジデントにとって,ビデオ動画を通して認知行動療法の診療場面をうかがい知ることや臨場感を持って認知行動療法の一連の流れを理解することは,極めて有用な機会となるであろう。また,ビデオ動画には,認知行動療法に詳しい方ならよく名前を知っている米国の認知行動療法家も出演しており,彼らの診療の様子や治療工夫を見ることができる。したがって本書は精神科レジデントだけでなく,すでに認知行動療法を活用している全ての臨床家にとってもスキルアップにつながる機会を提供してくれる良書である。

A5・頁400 定価:本体9,000円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03638-2


気管支鏡診断アトラス

峯下 昌道 監修
栗本 典昭,森田 克彦 執筆

《評者》礒部 威(島根大教授・呼吸器・臨床腫瘍学)

気管支鏡診断,そして気管支鏡という「学問のすすめ」

 栗本典昭先生と森田克彦先生は「名人」であると同時に「達人」でもある。本書は名人が名人芸を披露したものではなく,達人が気管支鏡という学問はどのように進めていけばよいのかを記した,初学者にとって最良の指南書であり,専門医,指導医にとっては自分の気管支鏡診断を再度確認し,学問としての気管支鏡を行うための必読書である。

 プレシジョン医療の時代である。肺がんの治療は適正な組織採取による,病理診断,分子生物学的診断が実施できるか否かで患者さんの運命が左右される。「達人」とお付き合いしてわかったことであるが,彼らのコンセプトは正確で必要十分な組織をなるべく侵襲度を抑えて採取するために,いかに精度を上げていくか,という相反する大命題に取り組んでいることにある。私が広島大に在籍中(2000年頃と記憶している)に非常にまれな「気管気管支巨大症(Mounier-Kuhn症候群)」の症例の超音波内視鏡診断のために,栗本先生に気管支鏡検査に来ていただいた時のことを思い出した。耳鏡を用いた丁寧な咽喉頭麻酔から始まり,気管支鏡開始後に一度も患者さんに咳をさせることなく各気管支の写真撮影,超音波内視鏡検査が終了した。超音波所見はもちろんであるが,栗本先生の「匠としての技」に感銘を受けた。

 気管支鏡は「競技」であり,術者はアスリートである。上達の第一歩は「構え」であろう。本書は心構え7か条から始まっている。ゴルフやテニスでもアドレス,構えが決まらなければ,思い通りに球を扱うことはできない。次に,目的の場所へ到達するために達人がどう考えてどこに落とし穴があるかが詳細に記載されていると同時に,「枝読み術」が直接書き込めるようになっている。

 気管支鏡検査では目的の場所にたどり着いても,そこで何をするかがわかっていなければ,正確かつ安全に組織を採取することはできない。本書にはその極意が示されている。非常に鮮明で豊富な写真とともに,実際に担当医としての気管支鏡検査が再現可能なアトラスである。聖マリアンナ医大で共に気管支鏡学に取り組まれた峯下昌道先生の的確な監修があってのことであろう。

 栗本先生は当科で行った気管支鏡検査を,症例ごとに臨床データ,胸部画像,気管支鏡画像,病理画像などをご自身でアルバムのごとくファイルし,気付いたことを若手にフィードバックしてくれている。本書には「達人の気付き」が記されている一方で,達人は本書から新たな気付き=クリニカルクエスチョンとその解明による気管支鏡学の発展を切望されている。

A4・頁424 定価:本体14,000円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03624-5


プロメテウス解剖学アトラス 口腔・頭頸部 第2版

坂井 建雄,天野 修 監訳

《評者》井出 吉信(東京歯科大理事長・学長)

歯学領域に携わる者にとって理想的な書籍

 『プロメテウス解剖学アトラス』3分冊の中から口腔・頭頸部を中心に再編集して解説がなされた本書は,歯学生・歯科医師のみならず多くの領域から頭頸部解剖学の専門書としての支持を受けてきました。図の美しさだけでなく,正確でわかりやすく立体的な理解も得やすいイラストで構成されていることが,多くの読者に受け入れられた理由だと考えます。さらに各章の解説文は長い文章になることなく,要点が簡潔に記載されたものとなっています。例えば筋の付着部,支配神経,作用方向など正確に整理して理解しなければならない点は,表としてその知識が示されており,歯学を学ぶ者にとって理想的な教科書として話題になっていました。

 このたびその『プロメテウス解剖学アトラス 口腔・頭頸部』が,さらに歯学領域に特化した形で改訂され,第2版として刊行されました。今回の改訂では頭頸部の発生学や神経解剖学,そして口腔・頭頸部以外の全身解剖について大幅に拡充されています。また,歯科臨床における局所麻酔のための解剖学に関する解説が付録Aとして巻末に加わりました。ここでは実際の局所麻酔を施している写真の横に,生体内部のイラストが配置されるなど,麻酔の奏効範囲を理解するために十分な組み立てがなされています。すなわち,臨床的な視点を持って解剖学を学んでいくことができる工夫がなされています。この構成は,これまでの系統解剖学に重点を置いた教科書にはないもので,局所解剖学の重要性を読者に理解させたいという著者の思いが溢れた斬新な内容となっています。さらに付録Bでは,正確な知識として理解すべき各章の重要ポイントが5択の問題形式となって出題されています。これらの問題を反復学習し,再度各章に戻って解説を読むことにより,読者の中の知識が定着していくように工夫されています。最後の付録Cでは,さまざまな臨床の場面を想定した記述問題が65題出題されています。まだ臨床の経験のない読者であってもその問題の解説文を読むことで,解剖学を学ぶことの重要性について知ることができ,読者自身が将来臨床を行っていく上で解剖学が絶対に必要な知識であるという認識が生まれることでしょう。

 最後になりますが,本書は歯学領域を学ぶ者だけでなく歯科臨床に携わる者,さらには歯学を教育する者にとって,理解すべき・理解させるべき点を整理するための理想的な書籍であり,本書を手に取った全ての読者の大切な座右の書となると確信しています。

A4変型・頁584 定価:本体16,000円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03043-4

関連書
    関連書はありません