今日から始めるリハ栄養

［第9回（最終回）］在宅におけるサルコペニアと看護師が行うリハ栄養

今回の執筆者
豊田実和（リハビリ訪問看護ステーションハピネスケア看護師／NST専門療法士）

監修　若林秀隆・荒木暁子・森みさ子

（前回よりつづく）

症例

60代女性。4年前からうつ病，食欲不振，不眠で心療内科受診中。2年前から8 kg体重減少あり。食事が食べられず，筋力や体力が低下して手先に力が入らなくなり，生活に支障を来すようになった。原因不明の全身の痛みもあり徐々にADLが低下。介護保険を申請したが，認定調査で非該当となる。さらに機能低下が見られため，自ら当ステーションに電話で問い合わせ，「一日でも早くリハビリをしたい」と訪問リハを依頼。再度介護保険を申請し，要支援1の判定。外出できないため車椅子を自費で購入し整形外科に通院，電気治療など施行。自宅は一戸建てでエレベーターあり。キーパーソンである息子夫婦と同居しているが，フロアが別で日中は独居。室内移動は杖歩行で可能。既往は萎縮性胃炎。認知症なし。

【所見】身長147 cm，体重40 kg，BMI 18.5 kg/m²，Alb 3.4 g/dL，Hb 11.0 g/dL。握力は右13 kg，左11 kg。両下腿浮腫あり。巻き爪で炎症を認め，皮膚科で切開排膿施行。自宅内を伝い歩きで，食事の準備の5分間程度の立位保持がやっとの状態。

全人的な評価・介入が重要な在宅のリハ栄養

　「食べられない」ことは，在宅でも入院でもよく遭遇する問題です。その原因は多岐にわたり，入院の契機となりやすいです。食べられない状態が続くことで低栄養に発展します。

　高齢者の脆弱性は単純に加齢のせいではなく，GFTT（Geriatric Failure to Thrive）やフレイルという臨床像が関連しています。GFTTは「高齢患者に起こる広範な機能低下症候群で，疾患の合併や心理社会的要因を伴って身体的虚弱，認知機能障害，日常生活動作の障害の悪化を来したもの」です^1）。フレイルは，身体的フレイル/精神心理的フレイル/社会的フレイルに分類されます。フレイルは身体・生活機能に多様な影響を及ぼし，高齢者の要介護を引き起こしやすくなります。

　運動機能向上だけがリハではありません。障害者や高齢者の機能，活動，参加，QOLを最大限発揮できるような取り組みにより，その人らしい人生を再構築する考えをリハマインドと呼びます^2）。

　リハと栄養管理が，生命活動の維持回復において必要不可欠との理解を本人・家族に促し，全人的な評価，介入を行います。

リハ栄養ケアプロセスで，どう進める？

　ケアマネジャーが作業療法士の週に1度の訪問と，看護師の月に1度の訪問を計画しました。利用者自身の回復をサポートするためにどんな支援ができるか，訪問看護計画を立案します。

❶リハ栄養アセスメント・診断推論
　4年前からうつ病で食欲低下。トラゾドン内服治療中。不眠症にてニトラゼパム，ゾルピデム処方。老年期うつ病評価尺度（Geriatric Depression Scale 15）で9点。日本語版LSNS-6（Lubben Social Network Scale短縮版）で6点。LSNS-6は家族ネットワークに関する3項目，非家族ネットワークに関する3項目の計6項目を回答するもので，得点範囲は0点～30点。12点未満は社会的孤立を意味する。
　「食べたい気がしない」，「食事を見た途端にお腹がいっぱいになる」と訴え，自覚症状から機能性ディスペプシアの疑いでアコチアミドを処方。急に食べられるようになったと話すが，時折飲み忘れる。六君子湯も処方されるが，効果はなし。便秘にて酸化マグネシウム，ルビプロストン，センノシド内服。体重減少，疲労感，身体活動低下，筋力低下よりFriedらの定義する身体的フレイルに該当。両下腿浮腫あり。
　米国国立老化研究所ではGFTTの具体的症状として，「体重減少，食欲不振，栄養不足，活動低下に，脱水症状，抑うつ症状，免疫機能障害，低コレステロールなどをしばしば伴う症候群」と記述^3）。5％以上の意図しない体重減少，食欲低下，低栄養，うつ病，活動性低下からGFTTに該当する可能性がある。
【活動】ADLは自立しているが緩徐
【参加制約】転倒不安で一人での買い物には制約がある
【環境因子】息子家族と同居しているが，日中独居。食事も別。他者とのかかわりが少ない。要支援1
【個人因子】まじめな性格。他者に頼れない

❷リハ栄養診断
【栄養障害】MNA-SF（簡易栄養状態評価表）で8点と低栄養の恐れあり。体重減少（減少率4％/6か月）。ベンゾジアゼピン系薬の長期投与による副作用（抗コリン作用）による機能性ディスペプシア疑い
【栄養素摂取の過不足】60代女性の推定必要量1650 kcal/日未満で不足のリスクあり。体重減少（減少率4％/6か月）
【サルコペニア】下腿周囲長は右33 cm，左33.5 cm（浮腫あり）。握力計測の結果から筋力低下。ADL低下からサルコペニアの疑い

❸リハ栄養ゴール設定
【短期目標（3か月）】一人で近くのコンビニエンスストアに買い物に行ける
【長期目標（1年）】体重4 kg増加，握力1 kg増加，遠方に住んでいる小学校6年生の孫と一緒に温泉に行ける

❹リハ栄養介入
　食事量聴取から現在の摂取エネルギーを約800～900 kcal/日と推測。自主トレーニングのメニューを作業療法士と組み，柔軟性向上，関節可動域訓練，平地歩行，階段昇降など，室内でできる運動を提案する。
　簡易式により，（現体重40 kg）×（25～30 kcal/日）＝1000～1200 kcal/日を目標に設定。エネルギー蓄積量として，半年で2 kgの体重増加を図るために100 kcal/日程度上乗せして摂取する必要があることを説明する。
　長期的な食事摂取量減少から，ビタミンや微量元素の不足，鉄不足による貧血などの可能性を説明。消化器内科や心療内科の受診時に，自覚症状を相談するように促す。

❺リハ栄養モニタリング
　体重，握力の測定，下腿周囲長，疼痛の程度，食欲や食事摂取状況，外出機会や意欲，歩行距離，転倒不安の有無など活動状況の変化を観察する。

看護診断と看護の実際

　患者がケアへ主体的に参加できるよう看護診断について説明します。「本当はもっと孫と遊びたい」との希望を持ちつつも，思った通りには改善しない困難さを共有します。

＃1　高齢者虚弱シンドローム
【診断指標】活動耐性低下，消耗性疲労，栄養摂取消費バランス異常（必要量以下），社会的孤立，歩行障害
【関連因子】状況関連因子：抑うつ状態に関連したモチベーションの不足，疼痛，全身の衰弱，転倒の恐怖，不活動状態

＃2　非効果的健康管理
【診断指標】「もっと食べなさい」と指示された治療計画に対する困難感，低栄養の危険因子を減らす行動が取れない，健康目標の達成に向けて効果的でない日常生活の選択
【関連因子】治療関連因子：治療計画についての知識不足。状況関連因子：「どうせ自分には無理」という無力感，転倒の不安，ベンゾジアゼピン系薬の変更や減量は不安があり拒否

　生活経験を振り返り，対話の中で看護計画を立案・修正します。小さな行動変容や，本人の努力，葛藤について傾聴し承認します。 患者自身が課題に気付き，解決に向けた行動を取れるよう支援することは，時間を費やしますが，信頼関係を育みます。

介入後の経過

　介入3か月後，体重は40 kgで増減なし，握力も左右変化なしでした。「医師にも家族にも食べろと言われるけど食べられない」，「とにかく全身が痛い」との訴えが続くが，介入後3か月で下腿の浮腫は改善。栄養補助食品には興味を示すものの，購入には至りません。チョコレートなどのお菓子を運動前後につまんでいます。アコチアミドは「あまり効果が感じられなくなった」と自己判断で中止。自主トレーニングを頑張りすぎて息切れ，下肢の痛みが増強するなど，自身の身体の調子をみながら運動を行うことが困難です。調子の良い時は一人でコンビニエンスストアへ買い物に行けるようになりました。

　また，両親の介護の経験を話されました。「一人では疲れて面倒を見きれず，施設に預けた」と後悔し，ご自身を責め続け，そこから急に食べられなくなったとのこと。他職種と情報共有し，本人のペースを尊重して回復をサポートします。

（了）

参考文献
1）Can Geriatr J．2013［PMID：23737929］
2）若林秀隆．リハビリテーションと栄養管理（総論）．静脈経腸栄養．2011；26（6）：1339-44.
3）Arch Gerontol Geriatr Suppl. 2004［PMID：15207390］