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第3290号 2018年9月24日


今日から始めるリハ栄養

入院したときよりも機能やADLが低下して退院する患者さんはいませんか? その原因は,活動量や栄養のバランスが崩れたことによる「サルコペニア」かもしれません。基本的な看護の一部である「リハビリテーション栄養」をリレー形式で解説します。

[第8回]がんによるサルコペニア

今回の執筆者
永野彩乃(西宮協立脳神経外科病院摂食・嚥下障害看護認定看護師/NST専門療法士)

監修 若林秀隆・荒木暁子・森みさ子


前回よりつづく

症例

60代男性。腎機能障害を伴う多発性骨髄腫(国際病期分類III)で薬物療法を受けながら自宅療養中であった。トイレで意識消失し倒れたため,妻が救急要請。貧血・高熱を認め,精査と薬剤調整のため入院。薬物療法はVRD療法(ボルテゾミブ/レナリドミド/デキサメタゾン)を行っていた。既往歴は糖尿病,高血圧。

【入院時所見】身長163 cm,体重55 kg,BMI 20.7 kg/m2,Alb 3.0 g/dL,Hb 6.6 g/dL,CRP 3.65 mg/dL,BUN 44.9 mg/dL,Cr 2.07 mg/dL,eGFR 26.3 mL/分/1.73 m2,K 4.2 mEq/L,Na 135 mEq/L。下腿周囲径は左右33 cm,握力は右20 kg/左18 kg。高熱は分子標的薬ボルテゾミブの影響と考えられ,休薬。輸血合計4単位実施後,Hb 7.6 g/dLに上昇。3か月前に薬物療法を開始後,体重が5 kg減少した。妻がタンパク質制限食(1800 kcal/日,タンパク質45 g/日)を作っていたが,米や肉類が少なく野菜が多い食事は好みに合わなかったことと,味覚障害のため6割程度しか食べていなかった。また,サリドマイド関連薬レナリドミドの副作用によって両手に軽いしびれがあり,巧緻動作が難しかった。両足はビリビリする痛みが持続し,足底感覚が低下。倦怠感もあり,歩行時にふらつきがあったため,ほとんど外出しなかった。入院後は排尿に尿器を使用し,移動は車椅子。患者は「体重が減り,食事が食べられないことで妻に心配をかけていることがつらい」,妻は「いろいろ勉強し,頑張って食事を作っているけれど,なかなか食事量が増えない」と言っている。


患者とともに,家族のQOLが重要ながんのリハ栄養

 がん患者は,病状の進行とともに体重減少や低栄養を来します。このような状態を「がん悪液質」(cancer cachexia)といいます()。悪液質とは骨格筋の減少を特徴とし,食欲不振や体重減少を伴う代謝性の症候群です。がん患者の50~80%に合併し,化学療法や放射線療法などのがん治療への耐性や治療効果を減弱させ,術後合併症の発生率を増加させます。進行がん患者の約半数にサルコペニアを認め,サルコペニアの場合は抑うつ状態になりやすく,QOLも低下します1)

 がん悪液質のステージ(文献3より改変)(クリックで拡大)

 がん悪液質による症状は患者と家族に食に関する苦悩を与えるだけでなく,感情の衝突の原因にもなります2)。栄養療法や運動療法は,がん治療の継続とその人らしい生活を維持するための重要な支持療法です。そのため,がんのリハ栄養ではがん悪液質に伴う患者と家族の苦悩を理解し,QOLと身体機能の維持・向上を支えることが重要です。

リハ栄養ケアプロセスで,どう進める?

 がんに対するリハ栄養は,退院後の療養生活も見据えた長期の取り組みが必要です。本人や家族の生活史や希望を理解し,QOLに焦点を当てたゴール設定を一緒に考えます。

❶リハ栄養アセスメント・診断推論,❷リハ栄養診断
【悪液質】3か月で5 kg(8%)の体重減少,経口摂取不良を伴い悪液質と診断
【栄養障害】著明な体重減少,食事摂取量減少や筋力低下があり,悪液質と飢餓,侵襲による低栄養と診断
【サルコペニア】下腿周囲長が基準値以下,握力低下と歩行困難があり,疾患・活動・栄養によるサルコペニアの疑い(握力低下は薬剤性ニューロパチーの影響も考えられた)
【栄養素摂取の過不足】必要量の6割程度しか摂取できておらず,栄養素の摂取不足と診断

❸リハ栄養ゴール設定,❹リハ栄養介入
 患者の願いは「妻に心配をかけたくない」「しっかり歩けるようになりたい」でした。妻も,旅行でおいしいものを一緒に食べられるように,元気になってほしいと願っていました。長期にわたる療養生活を見据え,食に関する苦悩の軽減と,薬物療法を継続しながら旅行などを楽しめる体力を取り戻すことを目標としました。
【短期目標(1か月)】薬物療法の継続。必要エネルギー1800 kcal/日とタンパク質(50 g/日)が摂取できる。伝い歩きや杖歩行で自宅退院できる。
【長期目標(3か月)】自宅でも必要エネルギー量の摂取を維持できる。体重1 kg増加。旅行ができる。

❺リハ栄養モニタリング
 体重,下腿周囲長,栄養指標・血糖値・腎機能データの確認,握力,食欲や食事摂取量,味覚障害の程度,薬の副作用の有無,歩行状態や活動量を観察します。

看護診断と看護の実際

#1 栄養摂取消費バランス異常:必要量以下
【診断指標】味覚の変化,食物摂取量が1日当たりの推奨量よりも少ない
【関連因子】悪液質に伴う食欲不振・代謝障害,倦怠感と易疲労性により食事時間を十分に確保できない,味覚障害と低タンパク質食により食事をおいしく感じない,薬の副作用による便秘や腹部膨満感がある

目標
・1800 kcal/日摂取できる。食事を苦痛と感じない
介入内容
・食欲改善を目的に六君子湯など医師と薬剤調整
・味覚障害や好みに合わせて管理栄養士と食事内容調整
・本人や妻の食や生活に関する思いを聴取し,ストレス軽減を検討
・薬の副作用による便秘のコントロール(水分出納のチェック,塩類下剤とルビプロストン内服,食物繊維の摂取やマッサージの指導)

#2 活動耐性低下
【診断指標】消耗性疲労,脱力感,貧血
【関連因子】座位中心ライフスタイル,低栄養,発熱,筋力低下,歩行時のふらつき

目標
・伝い歩きや杖歩行で退院できる
・自宅で継続できる運動を理解し実践できる
介入内容
・理学療法士による段階的な座位~歩行訓練。必要エネルギー量が充足できれば,持久力・筋力増強訓練
・看護師による段階的な離床と,離床への動機づけ
・転倒予防のために,靴の選択について指導
・栄養摂取と適度な運動が効果的であると知ってもらうため,悪液質,サルコペニアについて本人・妻へ説明

 エネルギー摂取量増加のために,食べやすい味付けや食品の好みを管理栄養士とともに観察し,食事内容を調整することとしました。同時に活動耐性向上に向けて,体温,脈拍や呼吸回数を観察しながら,段階的に離床とリハを進めていきました。自宅でも運動を継続できるよう自主トレーニングのパンフレットも作成しました。


介入後の経過

 低タンパク米では摂取量が増えなかったため,量を減らした普通米に変更し,不足するエネルギーを高エネルギー・低タンパク質の栄養補助剤やMCT(中鎖脂肪酸)オイルで補いました。おいしく感じる補助食品(ご飯ソース,ジュース,ゼリー)を組み合わせることで摂取量が増え,1日1600 kcal程度摂取できるようになりました。妻からは,食事や療養生活の支援に関する悩みを聴きました。タンパク質制限食品の通販を紹介し,味付けの工夫や補助栄養食品の活用など,自宅での食事の工夫を説明しました。

 3病日よりベッドサイドで理学療法士によるリハを開始。6病日,38℃を超える発熱はなくなり,歩行器での歩行訓練を開始しました。12病日,1800 kcal(タンパク質45 g)を全量摂取でき,歩行器でトイレに行くことができました。16病日には伝い歩きで病棟内を移動できるようになり,ベッドサイドで自主トレーニングをしていました。また,日中はベッドから離れて日当たりのよい面談室のソファーで過ごせるようになりました。各種検査で感染症は否定的であったため,薬剤性の発熱と診断。ボルテゾミブは中止のまま,25病日,自宅退院しました。退院時,体重55.5 kg,下腿周囲長34 cm(浮腫なし),握力は右25 kg,左22 kg,Hb 9.4 g/dL,Cr 1.41 mg/dL,eGFR 40.0 mL/分/1.73 m2でした。1か月後の体重は56.4 kg(+0.9 kg)で,2か月後には1800~2000 kcal/日を安定して食べており,旅行や家族との外食を楽しめるようになりました。

今日からこれを始める!

●がんでは悪液質や低栄養によりサルコペニアを合併しやすく,QOLに影響を及ぼすことを理解しましょう。
●がんの診断時には一度,悪液質,栄養,リハについて評価し,必要であれば早期介入しましょう。
●長期の療養生活を踏まえて,患者や家族の生活・希望に合わせた栄養やリハを考えましょう。

つづく

参考文献
1)Oncologist. 2018[PMID:28935775]
2)天野晃滋,他,進行がん患者と家族の食に関する苦悩への緩和ケアと栄養サポート.Palliat Care Res. 2018;13(2):169-74.
3)Lancet Oncol. 2011[PMID:21296615]

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